Sozialgericht Potsdam urteilt zur Zeitfensterfrage

120 Stunden reichen, weil "Teilnahme" kein unbestimmter Rechtsbegriff ist. Sprungrevision zum Bundessozialgericht zugelassen.

Das Sozialgericht Potsdam hat im Hauptsache-Urteil zur Psychotherapeutenzulassung/ermächtigung den Berufungsausschuss verpflichtet, den Kläger, der 120 Behandlungsstunden im Zeitfenster nachgewiesen hat, als Psychotherapeut zur vertragsärztlichen Versorgung bedarfsunabhängig zwecks Nachqualifizierung zu ermächtigen. Die Sprungrevision zum Bundessozialgericht, d.h. die Überspringung des Landessozialgerichts Brandenburg, ist zugelassen, "weil die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat (§ 161 Abs. 2 Satz 1 iVm § 160 Ab. 2 Nr. 1 SGG)".

(SG Potsdam, 26.1.2000, S 1 KA 301/99 - mitgeteilt von Dipl.Psych. Baer, Luckau; Volltext unter http://home.snafu.de/wolfgangbaer/text/sozur.htm)

Aus den Urteilsgründen:

Der Kläger erfüllt unstreitig die Ermächtigungsvorausetzungen nach § 95 Abs. 11 Satz 1 Nrn. 1 und 2 SGB V. Daher

"bleibt als entscheidungserhebliche Rechtsfrage, was unter der Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 95 Abs. 11 Satz 1 Nr. 3 SGB V) zu verstehen ist. (...)

Das Wort ‘Teilnahme’ ist nicht als unbestimmter Rechtsbegriff zu verstehen. Das Normprogramm ist nicht unvollständig, zur Anwendung der Norm im Einzelfall ist es nicht erforderlich, daß der Rechtsanwender (hier: das Zulassungsgremium) das Normprogramm ergänzt und dabei der Absicht des Gesetzgebers Geltung verschafft.

Um den Wortsinn des Rechtsbegriffs ‘Teilnahme’ im Sinne des § 95 Abs. 11 Satz 1 Nr. 3 SGB V zu erschließen, bleibt somit nur, unter dieser besonderen Teilnahme etwas Ähnliches zu verstehen wie unter Teilnahme im Sinne des Vertragsarztrechtes im übrigen: Der Psychologe hat an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung teilgenommen, wenn er wie ein ermächtigter Arzt in der Lage und bereit war, ambulante Leistungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherungen zu erbringen, und solche Leistungen gelegentlich gegen Honorar zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht hat; wie bei einem ermächtigten Arzt ist nicht erforderlich, daß seine Einkünfte aus diesen Leistungen einen bestimmten Anteil an seinem Erwerbseinkommen ausmachen. (...)

Die Auslegung des Wortsinns, wie oben ausgeführt, ergibt analog § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V eine Bedeutung des Begriffs ‘Teilnahme’ im Sinne des § 95 Abs. 11 Satz 1 Nr. 3 SGB V, die keine Fragen offen läßt, welche im Wege der systematischen, historischen oder teleologischen Interpretation zu beantworten wären. Überdies kämen diese Auslegungen nicht in Betracht, den Wortsinn zu reduzieren, denn die Anwendung der Norm würde bei Beachtung ihres Wortsinns nicht zu einem absurden Ergebnis führen, das eine Auslegung gegen den Wortsinn rechtfertigen könnte. (...)

Das Zugangsprivileg zur Überleitung auf den dann nur bedarfsabhängigen Zugang rechtfertigt (...) keine restriktive Auslegung; geschweige denn eine restriktive Auslegung gegen den Wortsinn.

Der Kläger erfüllt mit 120 Behandlungsstunden im Kostenerstattungsverfahren, die er im ‘Zeitfenster’ (25.06.1994 - 24.06.1997) in eigener Praxis erbracht hat, die Voraussetzungen einer ‘Teilnahme’ im Sinne des § 95 Abs. 11 Satz 1 Nr. 3 SGB V, weil er insoweit einem ermächtigten Krankenhausarzt vergleichbar tätig gewesen ist. 120 Einzelleistungen im Zeitraum von 3 Jahren unterschreiten nicht die Leistungsmenge eines ermächtigten Krankenhausarztes im selben Zeitraum; eine Mindestleistungsgrenze wird für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung aufgrund Ermächtigung vom Gesetz nicht gefordert.

Ob sogar eine einzige Leistung im Zeitfenster dem Vergleich mit der Leistungsmenge eines ermächtigten Krankenhausarztes standhält, kann dahingestellt bleiben, weil diese Frage hier nicht entscheidungserheblich ist; da ein ermächtigter Krankenhausarzt, der im Ermächtigungszeitraum von 2 Jahren keine Leistung erbringt, mangels Bedarf an seinen Leistungen wohl nicht auf eine Anschlußermächtigung hoffen darf, neigt die erkennende Kammer dazu, eine gelegentliche Leistungserbringung und damit eine Teilnahme im Sinne des § 95 Abs. 11 Satz 1 Nr. 3 SGB V dann zu verneinen, wenn im ‘Zeitfenster’ nur eine Leistung für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung nachgewiesen ist."

Gegen das Urteil kann Berufung zum Landessozialgericht oder Sprungrevision zum Bundessozialgericht eingelegt werden. Der Kläger hat der Sprungrevision zugestimmt.

Anmerkung

Der Stand der Rechtsprechung zur Zeitfensterfrage ist reif für eine höchstrichterliche Entscheidung. Zwar liegt dazu wohl nur dieses Urteil aus Potsdam vor. Viele Gerichte haben sich aber in Eilverfahren um die Auslegung bemüht. Grundsätzlich stehen sich drei Positionen zum Begriff der "Teilnahme" im Sinne von § 95 Abs. 10/11 Satz 1 Nr. 3 SGB V gegenüber:

Nach der einen Auffassung, die von der KBV, den meisten Zulassungsgremien und einigen Gerichten vertreten wird, gehe es um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der den Zulassungsgremien einen gerichtlich nur beschränkt nachprüfbaren Beurteilungsspielraum einräume.

Nach der zweiten Meinung, zuletzt vom Sozialgericht München vertreten (s. www.vpp.org aktuelles 29.2.00), soll zwar ein unbestimmter Rechtsbegriff vorliegen, der aber den Zulassungsgremien keinen eigenen Spielraum lasse, sondern uneingeschränkt gerichtlich überprüfbar sein soll. Hiernach soll die Grundgesetzgarantie der Berufswahl- und Berufsausübungsfreiheit Maßstab der Anwendung der Zeitfenstervorschrift sein. Auf welches Mindestteilnahmequantum dies hinauslaufen könnte, ist offen geblieben.

Nach der dritten (richtigen) Auslegung ist die "Teilnahme" kein unbestimmter Rechtsbegriff. Die Feststellung der Teilnahme im Zeitfenster genügt, ohne dass es auf den Umfang ankommt.

Das SG Potsdam hat sich ausdrücklich der dritten Position angeschlossen. Die Ableitung des Teilnahmebegriffs aus dem Vertragsarztrecht ist aber nicht schlüssig und führt am Ende wieder zu einem unbestimmten Rechtsbegriff. Offensichtlich hat das Gericht in der richtigen Absicht, den Teilnahmebegriff qualitativ aus dem Gesetz zu bestimmen, sich verheddert, indem es die Bedarfsermächtigung von Krankenhausärzten qualitativ und quantitativ zum Vergleich heranzog. Dagegen ist einzuwenden:

1. Die Psychotherapeutentätigkeit im Zeitfenster kann nicht nachträglich am Arztrecht gemessen werden. Der Teilnahmebegriff in § 95 Abs. 10/11 SGB V schreibt (nur) die Teilnahme an der ambulanten Versorgung vor. Sie könnte in Form freier Mitarbeit in fremder Praxis erfolgt sein. Es kommt jedenfalls nicht auf die Rechtsform der Berufstätigkeit, sondern darauf an, ob die Teilnahme in einer ambulanten Heilbehandlung zur Versichertenversorgung bestand.

2. Wie das SG Hannover und das LSG Berlin, die neuerdings eine vertragsarztähnliche Verfügbarkeit im Zeitfenster fordern, kommt auch das SG Potsdam - auf dem wesentlich abgesenkten Niveau der ärztlichen Ermächtigung - zu einem quantitativen Kriterium, für das keine gesetzliche Grundlage ersichtlich ist. Das Gericht hat zu Recht den Teilnahmebegriff als nicht unbestimmt erkannt. Indem es aus dem Vergleich mit ermächtigten Ärzten eine unbestimmte "gelegentliche" Teilnahme fordert, die innerhalb des Zeitfensters wohl mehr als einmal erfolgt sein müsse, begibt es sich zur eigenen Auslegung in Widerspruch.

Angesichts der verschiedenen, teils in sich widersprüchlichen sozial- und landessozialgerichtlichen Auffassungen bleibt abzuwarten, wie das Bundessozialgericht urteilen wird. Falls nicht eine Verfassungsbeschwerde im Anschluss an ein erfolgloses Verfahren zum einstweiligen Rechtsschutz bereits zu verfassungsgerichtlichen Hinweisen führt, würde die Verfassungsbeschwerde nötig, wenn das BSG wider Erwarten der Annahme eines unbestimmten Rechtsbegriffs oder eines vertragsarztrechtlich determinierten Zeitfenstererfordernisses folgen sollte.

Wolf Waninger

Anmerkung von Heinrich Bertram

Herr Baer hat in einer bewundernswerten Standfestigkeit seine rechtliche Angelegenheit ganz ohne anwaltliche Hilfe (neben der fachpolitischen Übersicht mit offensichtlichem juristischen Fachverständnis) mit Bravour durchgestanden und führt sie auch bis zum endgültigen juristischen Gang durch. Dafür daß er damit neben seinem überlebensnotwendigen Eigeninteresse offenbar auch eine Schlacht für alle KollegInnen schlägt, gehört ihm unser aller Dank.