Sozialgericht schützt Psychotherapeutentaktik

Zulassungsanträge in mehreren Regionen

Der Berufungsausschuss Hamburg hatte die Rücknahme der Zulassung in Hamburg durch den Zulassungsausschuss, die wegen einer zwischenzeitlichen Vertragspraxisaufnahme in Itzehoe erfolgt war, aufgehoben. Dagegen klagte die Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg. Das Sozialgericht Hamburg wies die Klage mit dem jetzt zugestellten Urteil ab (01.11.00, Az.: S 3 KA 37/00).

Grundzüge des Tatbestands:

Ein Psychologischer Psychotherapeut war zunächst in Hamburg und kurz darauf auch in Itzehoe (Schleswig-Holstein) bedarfsunabhängig zur Vertragspsychotherapeutentätigkeit zugelassen worden. Für Itzehoe galt keine Bedingung; für Hamburg war - aus zeitlichen Gründen und wegen Interessenkollisionsgefahr - die vorherige Aufgabe einer 19,25-Stunden-Nebentätigkeit beim Jugendpsychiatrischen Dienst verlangt. Der Psychotherapeut nahm die Vertragstätigkeit fristgerecht in Itzehoe auf und beantragte sogleich die Praxisverlegung nach Hamburg. Daraufhin legte die KV Hamburg Widerspruch gegen die Zulassung in Hamburg ein, noch bevor der Zulassungsbescheid zugestellt war, und wies auf die Unzulässigkeit der "Doppel"-Zulassung hin. Der Zulassungsausschuss Hamburg nahm das - ebenfalls vor Versendung seines Zulassungsbescheides - zum Anlass, den Zulassungsbeschluss nach § 45 SGB X von Amts wegen aufzuheben.

Die Zulassung für Itzehoe wurde rechtsbeständig. Die Wirksamkeit der - bedingten - Zulassung für Hamburg bzw. die Wirksamkeit der Rücknahme ist dagegen wegen der eingelegten Rechtsmittel aufgeschoben. Der Berufungsausschuss hat den Rücknahmebeschluss des Zulassungsausschusses aufgehoben und für die Zulassung in Hamburg neben der ursprünglichen zur zusätzlichen Bedingung gemacht, der Psychotherapeut habe binnen drei Monaten nach Unanfechtbarkeit des Zulassungsbeschlusses und vor Praxisaufnahme seine Zulassung in Itzehoe zu beenden.

Gegen die Bedingung der Aufgabe der Nebentätigkeit klagt der Psychotherapeut in einem gesonderten Verfahren (S 3 KA 61/00).

Im vorliegenden Verfahren stand nur die (weitergehende) KV-Klage gegen die Aufhebung des Rücknahmebeschlusses zur Entscheidung. Die KV betrachtet die Tätigkeitsaufnahme in Itzehoe als Wegzug aus Hamburg, der nach § 97 Abs. 7 SGB V automatisch zum Ende der Zulassung in Hamburg geführt habe. In diesem Verfahren KV ./. Berufungsausschuss ist der betroffene Psychotherapeut der "Beigeladene zu 1)".

Aus den Entscheidungsgründen:

"Nach Auffassung der Kammer setzt ein Wegzug unabhängig davon, welcher Definition man im einzelnen folgt, in jedem Fall voraus, dass der Vertragsarzt (bzw. -psychotherapeut) an dem Ort bzw. Vertragsarztsitz, von dem er ‚wegzieht', bereits niedergelassen war und eine vertragsärztliche Tätigkeit entfaltet hat. In Fällen wie dem Vorliegenden, in dem aufgrund der aufschiebende Wirkung entfaltenden Widersprüche 8§ 96 Abs. 4 Satz 2 SGB V) der Beigeladene zu 1) in Hamburg noch gar nicht vertragsärztlich tätig werden durfte (siehe hierzu auch LSG Nordrhein-Westfalen, MedR 1995, 509,510), liegt hingegen noch kein Wegzug im Sinne des § 95 Abs. 7 SGB V vor. Für die Frage des Wegzugs maßgeblich ist zudem ausschließlich eine bereits aufgenommene vertragsärztliche Tätigkeit; dass ein Arzt oder Psychotherapeut zuvor privatärztlich oder im Wege des Kostenerstattungsverfahrens tätig geworden ist, hat außer Betracht zu bleiben, da es um einen Regelverstoß innerhalb des vertragsärztlichen Systems geht.

Im Übrigen beruht die Aufnahme vertragsärztlicher Tätigkeit durch den Beigeladenen zu 1) in Itzehoe nicht auf einer freiwilligen Entscheidung, sondern erfolgte gezwungenermaßen im Hinblick darauf, dass zum einen eine Tätigkeitsaufnahme in Hamburg nur unter Aufgabe der ausgeübten Nebentätigkeit möglich gewesen wäre und er zum anderen die Zulassung in Itzehoe innerhalb einer bestimmten Frist aufzunehmen hatte." (S. 4f.)

"Abgesehen davon, dass der Zulassungsausschuss seine Entscheidung zu Unrecht auf § 45 SGB X gestützt hat, da die §§ 45, 48 SGB X durch die spezielleren Vorschriften des Vertragsarztrechtes verdrängt werden (vgl. BSGE 56, 295, 296; BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 1, S. 1, 4 u.a.; zuletzt BSG, Beschluss vom 10.5.2000, B 6 KA 56/99 B), lagen auch die Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung nach § 95 Abs. 6 SGB V nicht vor." (S. 5f.)

"Allerdings sind Zulassungen in mehreren Zulassungsbezirken grundsätzlich unzulässig. ...
Von einer nicht statthaften Doppelzulassung kann jedoch erst dann gesprochen werden, wenn beide Zulassungen rechtswirksam geworden sind. Die Kammer kann es dahingestellt bleiben lassen, ob dies generell gilt. Zumindest muss es für Zulassungen von Psychotherapeuten im Rahmen der bedarfsunabhängigen Zulassung nach der Übergangsregelung des § 95 Abs. 10 SGB V gelten.

Nach § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 1 SGB V hatten Psychotherapeuten, die bedarfsunabhängig zugelassen werden wollten, einen entsprechenden Zulassungsantrag bis zum 31.12.1998 zu stellen. Anders als etwa (bereits zugelassene) umzugswillige Vertragsärzte hatten sie nicht die Möglichkeit, vor einem Verzicht auf die bestehende Zulassung durch Anfrage beim Zulassungsausschuss des angestrebten Zulassungsbezirks zunächst die Aussichten auf eine dortige Zulassung abzuklären, sondern waren angesichts der Stichtagsregelung zu sofortigem Handeln gezwungen, zumal da zu erwarten war, dass nach Abschluss der bedarfsunabhängigen Zulassungen zahlreiche Zulassungsbezirke gesperrt sein würden.

Darüber hinaus war zum Stichtag überhaupt nicht bekannt, welche Anforderungen die jeweiligen Zulassungsgremien an die Zulassung von Psychotherapeuten stellen würden, so dass diese ihre Zulassungsaussichten nicht abschätzen konnten. ... So ist gerichtsbekannt, dass eine der Tatbestandsvoraussetzungen für eine bedarfsunabhängige Zulassung, der Begriff der ‚Teilnahme' in § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 3 SGB V, durch die Zulassungsgremien wie auch die Sozialgerichte in höchst unterschiedlicher Weise ausgelegt worden ist; unterschiedlich hohe Anforderungen bestehen auch in Bezug auf die Tatbestandsvoraussetzungen des § 20 Abs. 1 und 2 Ärzte-ZV. ...

Somit hält es die Kammer für sachgerecht, zumindest bei der vorliegenden Fallkonstellation nur das Nebeneinander zweier rechtswirksamer Zulassungen in unterschiedlichen Bezirken als zulassungsschädlich anzusehen." (S. 6f.)

"Lediglich hilfsweise weist die Kammer auf folgendes hin:

Selbst wenn man der weiter oben vertretenen Rechtsauffassung nicht folgen und den Tatbestand einer unzulässigen Doppelzulassung bereits mit der Bekanntgabe der Entscheidung des Zulassungsausschusses als erfüllt ansehen würde, wäre die Entscheidung des Beklagten, den Beigeladenen zu 1) - bedingt - zuzulassen, rechtlich nicht zu beanstanden.

Die Zulassungsgremien haben bei ihren Entscheidungen zu berücksichtigen, dass die vertragsärztliche Zulassung unter dem Schutz des Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz steht.. Darüber hinaus haben sie den aus dem Rechtsstaatsgrundsatz abgeleiteten Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zu beachten, der besagt, dass eine Maßnahme zur Erreichung des angestrebten Zwecks geeignet und erforderlich sein muss. ... Als im Vergleich zu einer Entziehung der für Hamburg erteilten Zulassung milderes Mittel stand vorliegend die vom Beklagten seiner Entscheidung beigefügte Bedingung, die bestehende Zulassung in Itzehoe zu beenden, zur Verfügung, so dass die weitergehende Maßnahme der Zulassungsentziehung unverhältnismäßig war." (S. 8f.)

Anmerkung:

Auf Fälle, in denen vorsorglich Anträge auf bedarfsunabhängige Zulassung gleichzeitig in mehreren Zulassungsbezirken gestellt wurden, sind die Urteilsgründe direkt übertragbar. (Allerdings hat zwischenzeitlich das Bundessozialgericht in der Zeitfensterentscheidung vom 8.11.00 strenge Anforderungen gestellt, wonach nur am Zeitfenster-Teilnahmeort eine bedarfsunabhängige Zulassung möglich sein soll. Gegen diese BSG-Entscheidung wird derzeit das Bundesverfassungsgericht angerufen. Ob dabei der Gegenstand des vorliegenden Urteil berührt wird, ist offen.) Darüber hinaus dürften die wesentlichen Gesichtspunkte auch für den Fall eines schwebenden Verfahrens zur bedarfsunabhängigen Zulassung gelten, in dem vorsorglich ein Antrag auf bedarfsabhängige Zulassung in einem anderen Bezirk gestellt wird und erfolgreich ist. Damit wird das Verfahren zur bedarfsunabhängigen Zulassung nicht hinfällig; im Erfolgsfalle würde ein Wahlrecht zwischen beiden Zulassungen erwachsen.

Ähnliches dürfte auch für Psychotherapeuten gelten, die sich erstmals um (bedarfsabhängige) Zulassung bemühen und vorsorglich in verschiedenen Bezirken gleichzeitig Anträge stellen. Denn der Gesetzgeber hat die Psychotherapeuten (und die psychotherapeutisch tätigen Ärzte) in § 95 Abs. 12 Satz 2 SGB V im Unterschied zu den Ärzten mit der Unwägbarkeit bedacht, dass Zulassungsanträge auch dann wegen Überversorgung abgelehnt werden müssen, wenn zum Zeitpunkt der Antragstellung noch keine Zulassungsbeschränkung bestand.

Wolf Waninger

(Das Urteil wurde mitgeteilt von RA Butzmann, Hamburg - www.ra-steinbrink.de)