Kostenerstattung und Praxisgebühr

Die neue sog. Praxisgebühr gilt grundsätzlich für zugelassene Vertragsbehandler. Eine explizite Regelung der Praxisgebühr für die Kostenerstattung der Behandlung durch Behandler ohne Zulassung ( bei sog. Systemversagen ) gem. § 13 Abs.3 SGB V fehlt. Es ist allerdings zu vermuten, dass die Kassen wie schon bislang keinen Unterschied zur regulären Honorierung über die KV machen, wenn sie ausnahmsweise die Kosten erstatten.
Demnach stellen nicht zugelassene Behandler im Falle bewilligter Kostenerstattung gem. § 13 Abs.3 SGB V wie bisher ihre Rechnung an den Patienten, die dieser auch unmittelbar zu begleichen hat. Wenn der Patient die Kostennote zwecks Kostenerstattung bei seiner Krankenkasse einreicht, wird diese die Praxisgebühr pro Quartal in Abzug bringen ( sofern sie nicht aus sonstigen Gründen entfällt ). Allerdings dürfte auch bei § 13 Abs.3-Kostenerstattung analog § 28 Abs.4 Satz 3 die Praxisgebühr entfallen, wenn eine Überweisung vorliegt. Es wird vermutlich kein formales Procedere für diesen Sonderfall definiert werden. Denkbar ist es, die Überweisung zu stempeln, zu unterzeichnen und dem Patienten zu übergeben, damit dieser sie mit der Rechnung bei seiner Krankenkasse einreichen kann.

Nicht zu verwechseln ist übrigens die ausnahmsweise Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V mit der neu geregelten wählbaren Kostenerstattung gem. § 13 Abs. 2 SGB V.
Anders als bislang können nach dieser Vorschrift fortan nicht nur freiwillig Versicherte, sondern alle Versicherten die Option der Kostenerstattung gem. § 13 Abs.2 SGB V wählen, allerdings gilt diese Entscheidung dann für mindestens ein Jahr und für jede ambulante Behandlung.
In diesem Zusammenhang ist bislang unklar, ob laufende Psychotherapien von freiwillig Versicherten, die nach der alten Regelung die Option der Kostenerstattung für diese Psychotherapie gewählt hatten, nun weiter auf Basis der Kostenerstattung oder fortan wie andere Kassenpatienten mit der KV abgerechnet werden. Natürlich läuft sie weiter auf Kostenerstattungsbasis, wenn der Patient auch nach neuem Recht die Kostenerstattung wählt ( wobei die Kasse dann ggü. dem Patienten ggf. die Praxisgebühr in Abrechnung bringt, § 13 Abs.2 Satz 6 SGB V ). Wenn der Patient sich hingegen ( noch ) nicht für die Kostenerstattung nach neuem Recht entschieden hat, ist die Abrechnung über die KV - dann jedenfalls nur zu Kassensätzen - zu empfehlen; eine weitere Abrechnung über Kostenerstattung wäre in Hinblick auf den Behandlungsvertrag gegenüber dem Patienten, eventuell sogar in Hinblick auf die Einhaltung vertragsärztlicher Pflichten, die von der KV überwacht werden, mit Unsicherheiten behaftet.

j.f.