Art. 10 PsychThG: Bundesversicherungsamt geht gegen Krankenkassen vor

Das Bundesversicherungsamt teilt mit ( Schreiben vom 25.2.04, Geschäftszeichen Z 1-6002- 8 D/2003 ), dass es die Krankenkassen aufsichtsrechtlich anweisen wird, Art. 10 PsychThG so anzuwenden, wie es der VPP schon in der Vergangenheit offensiv vertreten hat. Danach haben "Kostenerstattler", die während ihres laufenden (Gerichts)Verfahrens über die Zulassung zum Kassensystem über Art 10 PsychThG abrechnen, gegenüber den Krankenkassen Anspruch auf Honorierung gem. § 13 Abs.3 SBG V, ohne dass im Einzelfall die Voraussetzungen der Vorschrift vorliegen müssen ! Diese späte Entwicklung ist der beharrlichen Dienstaufsichtsbeschwerde eines VPP-Mitglieds zu verdanken. Das Bundesversicherungsamt hat, wie der VPP berichtete, zunächst einen Schlingerkurs gefahren, was allerdings insoweit verständlich ist, als viele Experten eine andere Auffassung vertreten und die Rechtsmaterie nicht ganz einfach ist. Das Bundesversicherungsamt hat nunmehr offenbar erkannt, dass diese vielfach vertretene Auffassung eine entscheidende Schwachstelle hat: Wenn das BVerfG entschieden hat, dass Art 10 PsychThG auch für die "Kostenerstattler" gilt , dann liefe diese Feststellung in's Leere, wenn § 13 Abs.3 SGB V in allen Einzelheiten erfüllt sein müsste, denn § 13 Abs.3 SGB V ist auch ohne Art 10 PsychThG jederzeit anwendbar.

In diesem Zusammenhang ist auf eine möglicherweise drohende Verjährung hinzuweisen. Kostenerstattungsansprüche gem § 13 Abs.3 SGB V sind nach hiesiger ( insgesamt aber umstrittener ) Auffassung vom Patienten an den Behandler abtretbar. Zumindest gilt dies für den innewohnenden Auszahlungsanspruch. Dieser Kostenerstattungs- bzw. Auszahlungsanspruch verjährt gem. § 45 SGB I in vier Jahren nach Ablauf des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist.
Damit sind im Jahr 1999 enstandene Ansprüche bereits verjährt, es sei denn, es ist eine Hemmung eingetreten, wobei dabei die geänderte Rechtslage im BGB zu berücksichtigen ist. In seltenen Fällen kann die Hemmung vor Ende 2001 durch Klageerhebung eingetreten sein. Ab 1.1.2002 kann Hemmung der Verjährung auch durch Verhandlungen ( = wenn die Krankenkasse erkennen lassen hat, dass sie sich auf eine Erörterung über die Ansprüche einlässt; zweifelhaft dagegen, wenn die Krankenkasse im Briefwechsel stets den Anspruch ablehnt ) eintreten. In diesem Fall verlängert sich die Verjährung um den Zeitraum, in dem verhandelt wurde. Hier kann es momentan auf jeden Tag ankommen!
Es muss in diesen Fällen schnell geklärt werden, ob und ggf. wie lange die Voraussetzungen des § 203 BGB vorlagen. Wie gesagt sind Verhandlungen in diesem Sinne vor 2002 leider unbeachtlich. Sollte für das Vorliegen von Verhandlungen im Sinne des § 203 BGB ab 2002 hinreichend Indizien vorliegen, so müssen diese Verhandlungen z.B. für den Stand 15.3.04 mindestens zwei einhalb Monate gedauert haben. Sofern all dies gegeben ist, hilft nur eine schnelle Klageerhebung. Insgesamt dürften aber leider die meisten 1999 entstandenen Ansprüche verjährt sein. Ansprüche, die in den Jahren 2000 fortfolgende entstanden sind, verjähren frühestens Ende 2004. D.h. für Ansprüche aus 2000 muss ggf. spätestens Ende 2004 Klage erhoben werden, bis dahin sollten die Ansprüche gegenüber der Krankenkasse unter Bezugnahme auf oben genanntes Schreiben geltend gemacht werden.

Auf zwei Punkte sei an dieser Stelle eingegangen: Patienten, die die Behandlung selbst bezahlt haben, aber von der Krankenkasse keine Kostenerstattung bekommen haben, sollen versuchen, den Anspruch vorbehaltlich der Verjährung ) selbst geltend zu machen - allerdings ist unklar, inwieweit sich Patienten auf Art 10 PsychThG berufen können. Alt bekannt ist die umstrittene Frage, ob im Wege der Kostenerstattung gem. § 13 Abs.3 SGB V gegen die Krankenkasse Kosten in Höhe der GOP/GOÄ angesetzt werden können oder nur in Höhe des seinerzeit geltenden EBM-Satzes. Kassen sind natürlich unisono der zweitgenannten Meinung. Solange man den Anspruch gegen die Krankenkasse erhebt, soll auf die GOP/GOÄ-Rechnung verwiesen werden, sofern man schon seinerzeit eine solche GOP-Rechnung gestellt hat ( und stellen durfte ). Spätestens bei einer Klage muss wegen des teilweisen Prozesskostenrisikos überlegt werden, wie die Chancen dafür stehen.

Jan Frederichs
Rechtsanwalt