Bundessozialgericht legt Widerspruch gegen KV-Honorarbescheide für Psychotherapie nahe

Auszüge aus dem Urteil vom 20.01.99 (B 6 KA 46/97 R)

Beklagte war die KV Südbaden. Beigeladen waren die KBV, die Krankenkassen-verbände und verschiedene Krankenkassen.

"Auf die Revision der Kläger wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 9. April 1997 aufgehoben. Der Rechtsstreit wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückverwiesen." (S. 3)

Aus den Urteilsgründen:

"Die Kläger sind in Gemeinschaftspraxis als Nervenarzt (Kläger zu 1) bzw. Arzt für Psychiatrie (Kläger zu 2) tätig; der Kläger zu 1) führt die Zusatzbezeichnungen Psychotherapie/Psychoanalyse, der Kläger zu 2) die Zusatzbezeichnung Psychotherapie. Gegen den Honorarbescheid der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) für das Quartal I/1993 legte der Kläger zu 1) Widerspruch ein und begründete ihn in erster Linie damit, daß der am 16. Juni 1993 rückwirkend zum 1. Januar 1993 beschlossene Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten eine unzumutbare Benachteiligung der Psychotherapeuten darstelle. Diese bildeten seit mindestens 13 Jahren die Gruppe in der Ärzteschaft mit den niedrigsten Überschüssen, da sie aufgrund von Zeit- und Personenbindung der Leistungen einen "Stundenlohn" erziele und über keinerlei Ausgleichsmöglichkeiten verfüge. Das Nettoeinkommen eines Vertragspsychotherapeuten habe bereits vor Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) bei einer Arbeitszeit von 50 Wochenstunden mit ca. 5200 DM monatlich deutlich unter dem Einkommensniveau der Ärzteschaft insgesamt gelegen. Als Folge des Wegfalls der Punktwertgarantie des HVM für psychotherapeutische Leistungen zum 1. Januar 1993 sei das Einkommen der Psychotherapeuten weiter abgesunken." (S. 4)

"Das Sozialgericht (SG) hat die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über den Honoraranspruch erneut zu entscheiden." (S. 4)

"Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht (LSG) dieses Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen." (S. 5)

"Die Revision der Kläger hat im Sinne der Zurückweisung des Rechtsstreits an das Berufungsgericht Erfolg (§ 170 Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz >SGG<). Dessen Feststellungen ermöglichen keine abschließende Beurteilung, ob der angefochtene Honorarbescheid der Beklagten rechtmäßig ist." (S. 9)

"Der im Bewertungsausschuß herbeizuführende Ausgleich zwischen den Interessen der Ärzte und der Krankenkassen erfordert die Berücksichtigung zahlreicher, nicht nur betriebswirtschaftlicher Gesichtspunkte. Es kann deshalb, wie der Senat wiederholt bekräftigt hat, nicht Aufgabe der Gerichte sein, mit punktuellen Entscheidungen zu einzelnen Gebührenpositionen in ein umfassendes, als ausgewogen zu unterstellendes Tarifgefüge einzugreifen und dadurch dessen Funktionsfähigkeit in Frage zu stellen. Etwas anderes kann nur in den Fällen gelten, in denen sich zweifelsfrei feststellen läßt, daß der Bewertungsausschuß seinen Regelungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz mißbräuchlich ausgeübt hat, indem er etwa eine ärztliche Minderheitengruppe bei der Honorierung benachteiligt oder sich sonst erkennbar von sachfremden Erwägungen hat leiten lassen. Von solchen oder ähnlichen Fällen abgesehen, in denen die Überschreitung der Grenzen normativen Ermessens rechtlich faßbar wird, haben auch die Gerichte die Regelungen des EBM-Ä als für sie maßgebend hinzunehmen (BSGE 79, 239, 245 = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 53; BSGE 78, 98, 107 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 43; BSG SozR 3-5533 Nr 763 Nr 1 S 1 und 4). Ein Ausnahmefall in dem zuvor genannten Sinne liegt nicht vor." (S. 11)

"Da die punktzahlmäßige Bewertung der von den Klägern abgerechneten psychotherapeutischen Leistungen nicht zu beanstanden ist, hängt die Rechtmäßigkeit des angefochtenen Honorarbescheids davon ab, ob die im HVM der Beklagten im streitbefangenen Quartal vorgeschriebene Honorierung (auch) der zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen mit dem allgemeinen Punktwert mit höherrangigem Recht im Einklang steht. Das vermag der Senat auf der Grundlage der Feststellungen des LSG nicht abschließend zu beurteilen." (S. 14)

"In der bisherigen Rechtsprechung des Senats haben die unter den angeführten Gründen gebilligten Abweichungen vom Gebot der leistungsproportionalen Verteilung zu einer punktwertmäßig schlechteren Honorierung von bestimmten ärztlichen Leistungen oder von Leistungen bestimmter Arztgruppen in Relation zum allgemeinen Punktwert geführt. Hier machen die Kläger demgegenüber geltend, gerade die Honorierung der psychotherapeutischen Leistungen mit dem allgemeinen Punktwert sei verfehlt, weil den diese Leistungen erbringenden Ärzten ein Rechtsanspruch auf einen höheren bzw. zumindest einen garantierten Punktwert zustehe. Als Rechtsgrundlage kommt insoweit das aus Art 12 Abs 1 GG iVm Art 3 Abs 1 GG abzuleitende Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit (vgl dazu BSGE 73, 131, 139, 140 = SozR 3-2500 § 85 Nr 3 S 29; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 24 S 168) in Betracht. Diesem ist ein Differenzierungsgebot immanent, dem die Beklagte durch die strikte Gleichbehandlung der psychotherapeutischen mit allen übrigen vertragsärztlichen Leistungen möglicherweise nicht hinreichend Rechnung getragen hat.

Das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit ist verletzt, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw. Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und von solchem Gewicht bestehen, daß eine ungleiche Behandlung gerechtfertigt ist. Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG enthält jedoch nicht nur das Verbot sachwidriger Differenzierung, sondern genauso das Gebot sachgerechter Differenzierung bei Vorliegen wesentlicher Unterschiede. Zwei Gruppen, die sich in verschiedener Lage befinden, dürfen nur bei Vorliegen zureichender Gründe gleichbehandelt werden (BVerfGE 17, 337, 354), und es ist mit Art 3 Abs 1 GG unvereinbar, Ungleiches gegen ein zwingendes Gebot gleich zu behandeln (BVerfGE 13, 46, 53; 84, 133, 158, vgl näher Senatsurteile vom 21. Oktober 1998, ua B 6 KA 71/97 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Das im Gleichheitssatz innewohnende Differenzierungsgebot kann verletzt sein, wenn die Honorierung aller ärztlicher Leistungen nach einem einheitlichen Punktwert infolge eines starken Anstiegs der Menge der abgerechneten Punkte zu einem massiven Absinken des Punktwerts und als dessen Konsequenz zu einer schwerwiegenden Benachteiligung einer Arztgruppe führt, die wegen der strikten Zeitgebundenheit der von ihr erbrachten Leistungen die Leistungsmenge - im Unterschied zu anderen Arztgruppen - nicht ausweiten kann." (S. 14 - 15)

"Ärzte, die ausschließlich zeitabhängige Gesprächs- und Behandlungsleistungen erbringen, befinden sich insoweit in einer der den ausschließlich auftragsabhängig arbeitenden Ärzten vergleichbaren Situation, als sie den Umfang ihrer Leistungen nur sehr eingeschränkt steigern können. Während bei den auftragsabhängigen Ärzten die Menge der abgerechneten Leistungen vom Überweisungsverhalten der anderen Ärzte abhängt, bildet bei den ausschließlich zeitabhängig honorierten Ärzten die eigene Arbeitskapazität eine nicht mehr zu überschreitende Grenze." (S. 15)

"Jeder Punktwertrückgang führt für einen in diesem Sinne voll ausgelasteten Psychotherapeuten zu einem Umsatzrückgang, der bei einem starken Punktwertverfall ein existenzbedrohendes Ausmaß erreichen kann. In einer solchen Situation kann eine Verpflichtung der KÄV bestehen, den Punktwert für zeitabhängige Leistungen einer Arztgruppe, die ausschließlich solche Leistungen erbringt, auf einem bestimmten Niveau zu stützen, um auf diese Weise zu verhindern, daß die Chancen dieser Arztgruppe, Gewinne aus ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit zu erzielen, nachhaltig hinter den entsprechenden Möglichkeiten aller anderen Arztgruppen zurückbleiben." (S. 16)

"Es mag unter Gleichbehandlungsgesichtspunkten unbedenklich sein, daß die Praxiserträge aus vertragsärztlicher Tätigkeit zwischen einzelnen Arztgruppen differieren, etwa weil in bestimmten Arztgruppen ganz unterschiedlich strukturierte Praxen zusammengefaßt werden. Die Chancen, aus einer mit vollem persönlichen Einsatz und unter optimaler wirtschaftlicher Praxisausrichtung ausgeübten vertragsärztlichen Tätigkeit Einkommen zu erzielen, dürfen jedoch nicht so stark voneinander abweichen, daß eine Arztgruppe existenzfähige Praxen nicht mehr führen kann. Die der KÄV gesetzlich übertragene Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung (§ 75 Abs 1 SGB V) umfaßt alle Bereiche der vertragsärztlichen Tätigkeit, und kraft ihres Sicherstellungsauftrags ist die KÄV (auch) im Rahmen der Honorarverteilung gehalten, einer massiven Benachteiligung der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten entgegenzuwirken. Das gilt jedenfalls - worüber hier allein zu entscheiden ist -, solange der für die Honorierung der Leistungen dieser Ärzte zur Verfügung stehende Anteil der Gesamtvergütung durch den HVM der einzelnen KÄV bestimmt wird und das Ausgabevolumen nicht unmittelbar durch das Gesetz selbst festgelegt ist. Letzteres
ist gemäß Art 11 Abs 1 des Gesetzes über die Berufe des psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze vom 16. Juni 1998 (BGBI I, 1311) hinsichtlich der ab dem 1. Januar 1999 erbrachten psychotherapeutischen Leistungen der Fall. Soweit der für die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen geltende Punktwert den für die Vergütung der Leistungen nach Abschnitt B II des EBM-Ä geltenden durchschnittlichen rechnerischen Punktwert der beteiligten Krankenkassen mehr als 10 vH unterschreitet, haben nach Art 11 Abs 2 dieses Gesetzes die Parteien des Gesamtvertrages nach § 82 Abs 2 SGB V und nicht allein die KÄV geeignete Maßnahmen zur Behebung der Punktwertdifferenz zu treffen. Die KÄV kann zu Punktwertkorrekturen im Rahmen der Honorarverteilung nur verpflichtet sein, soweit sie durch HNM-Regelungen (auch) Einfluß auf die Höhe des für bestimmte Leistungen und/oder bestimmte Arztgruppen zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsanteils hat.

Bezugspunkt für die Prüfung einer unangemessenen Benachteiligung der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte durch die Honorarverteilung einer KÄV kann nicht der durchschnittliche Umsatz psychotherapeutischer Praxen sein. Die von den Klägern dazu im Klage- und Berufungsverfahren vorgelegten und vom LSG teilweise ausgewerteten Unterlagen deuten darauf hin, daß zahlreiche psychotherapeutische Praxen Umsätze erzielen, die von vornherein Zweifel daran wecken, ob insoweit der oder die Praxisinhaber mit ihrer vollen Arbeitskraft vertragsärztlich tätig sind bzw sein wollen. Zwar wird es sog "Teilzeitpraxen" in zahlreichen Arztgruppen und nicht nur bei den psychotherapeutisch tätigen Ärzten geben, doch setzt in den meisten ärztlichen Fachgebieten die Notwendigkeit erheblicher Investitionen in apparativer, persönlicher und räumlicher Hinsicht den Möglichkeiten, mit Aussicht auf wirtschaftlichen Erfolg eine vertragsärztliche "Teilzeitpraxis" zu führen, enge Grenzen. Insoweit liegen die Dinge hinsichtlich der psychotherapeutischen Tätigkeit anders, weil hier nach den Angaben der Beteiligten lediglich eine minimale Infrastruktur (ein Raum, Bürohilfskraft für wenige Stunden) erforderlich ist, um eine Praxis führen zu können. Maßstab für die Vergleichsprüfung kann deshalb nur eine psychotherapeutische Praxis sein, in der der oder die Praxisinhaber jeweils mit ihrer vollen Arbeitskraft und einem zeitlichen Einsatz, der demjenigen der Ärzte anderer Arztgruppen - wie etwa der Psychiater oder der Allgemeinmediziner - vergleichbar ist, vertragsärztlich tätig sind.

Hinsichtlich der zu berücksichtigenden Praxiskosten wird sich die Vergleichs-prüfung an dem durchschnittlichen Kostenaufwand solcher Praxen zu orientieren haben, wobei weder der Minimalstandard ("Wohnzimmerpraxis") noch eine von den Notwendigkeiten der psychotherapeutischen Behandlung her nicht gebotene Luxusausstattung hinsichtlich der sächlichen und personellen Mittel heranzuziehen ist. Grundsätzlich darf sich die KÄV in soweit an den in Teil B Anl 3 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä im Rahmen der Berechnung der KÄV-bezogenen Fallpunktzahlen für das Praxisbudget festgesetzten durchschnittlichen Praxiskostensätzen orientieren. Diese betragen ab dem 1. Juli 1999 für ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte sowie für Ärzte für psychotherapeutische Medizin 40,2 % des Umsatzes aus vertragsärztlicher Tätigkeit und für die psychologischen Psychotherapeuten sowie die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten 39,5 % des vertragsärztlichen Umsatzes (Beschluß des Bewertungsausschusses vom 9. Dezember 1998, DÄ 1999, C-49). Zu den ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten, die seit dem l. Januar 1999 zusammen mit den überwiegend psychotherapeutisch tätigen Ärzten und den psychologischen Psychotherapeuten eine eigene Arztgruppe iS des § 101 Abs 2 SGB V bilden (§ 101 Abs 4 Satz 1 SGB V idF des Art 2 Nr 13 des Gesetzes über die Berufe des psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze vom 16. Juni 1998 <BGBl I, 1311 >), rechnet der EBM-Ä 1997 solche Ärzte, die mindestens 90 % ihres Gesamtleistungsbedarfs aus Leistungen nach Abschn G IV des EBM-Ä erzielen: es ist nicht zu beanstanden, wenn sich die KÄV bei der Prüfung, ob ggf der Punktwert für die zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen auf einen bestimmten Wert gestützt werden muß, an dieser Grenzziehung orientiert." (S. 16 - 19)

"Unter Gleichbehandlungsgesichtspunkten können Stützungmaßnahmen einer KÄV lediglich zugunsten solcher Ärzte geboten sein, die ausschließlich oder ganz überwiegend die zeitabhängigen Leistungen nach Nrn 871 ff EBM-Ä erbringen und abrechnen. Eine Stützungsnotwendigkeit für alle psychotherapeutischen Leistungen unabhängig davon, von welcher Arztgruppe sie erbracht werden, besteht nicht. Ärzte die nur gelegentlich oder zu einem geringen Teil ihrer gesamten vertragsärztlichen Tätigkeit zeitabhängige Leistungen erbringen, haben andere Möglichkeiten, auf den Punktwertrückgang zu reagieren als Ärzte, die nahezu ausschließlich solche Leistungen erbringen. Insoweit bestehen Unterschiede, die eine differenzierende Behandlung rechtfertigen." (S. 19)

"Weiterhin bedarf es der Klärung, ob die Praxis der Kläger im streitbefangenen Zeitraum in dem oben dargestellten Sinne ausgelastet war. Es unterliegt keinem Zweifel, daß die KÄV durch Punktwertstützungen nicht dafür einzustehen hat, daß einzelne psychotherapeutische Praxen nur eine so geringe Zahl von Patienten behandeln, daß ein angemessener Überschuß nur bei Zugrundelegung eines extrem hohen Punktwertes zu erwarten ist." (S. 20)

"Auch unter Sicherstellungsgesichtspunkten ist die KÄV nicht verpflichtet, den psychotherapeutischen Praxen, die keinen hinreichenden Zuspruch von Patienten finden, einen finanziellen Mindeststandard zu sichern."(S. 20)

"Schließlich ist von Bedeutung, welche Praxiskosten bei den Klägern tatsächlich angefallen sind, inwieweit diese teilweise für die Behandlung von Privatpatienten aufgewandt werden müssen und deshalb im Rahmen der Prüfung der Erzielung von Überschüssen aus vertragsärztlicher Tätigkeit nicht berücksichtigt werden können, und ob die tatsächlich angefallenen Praxiskosten als wirtschaftlich angesehen werden können. Für diese Prüfung liefern die oben wiedergegebenen, im EBM-Ä 1997 festgesetzten bundesdurchschnittlichen Kostensätze wichtige Anhaltspunkte. Hinsichtlich des auf die Behandlung von Privatpatienten entfallenden Kostenanteils und dessen Bewertung sind gegebenenfalls noch nähere Feststellungen des Berufungsgerichts erforderlich. " (S.21)

Das LSG wird bei seiner neuen Entscheidung auch über die Kosten des Revisionsverfahrens mitzuentscheiden haben." (S. 21)

Auswahl der Zitate:
Wolf Waninger