Verweigerung der Abrechnungsgenehmigung

für Kinder-/ Jugendlichen- und Gruppenpsychotherapie durch die KVen

Die Psychotherapievereinbarungen werden nicht im Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen in der Zusammensetzung für Fragen der psychotherapeutischen Versorgung (§ 91 Abs. 2a SGB V), sondern von den Parteien der Bundesmantelverträge (KBV und Kassenverbände) vereinbart. Auch wenn der Bundesausschuß die Psychotherapievereinbarungen zustimmend zur Kenntnis genommen haben mag, weil in den Psychotherapierichtlinien (§ 92 Abs. 6a SGB V) auf die Psychotherapievereinbarungen verwiesen wird, waren an der nunmehr geltenden Fassung der Psychotherapievereinbarungen keine Psychotherapeuten beteiligt. Die derzeit geltende Vereinbarung wurde im Dezember 1988 mit Wirkung zum 1.1.1999 abgeschlossen und damit zu einem Zeitpunkt, zu dem Psychotherapeuten nicht KV-Mitglieder werden konnten.

Da bereits die Normsetzungsmacht des Bundesausschusses und damit auch die Rechtmäßigkeit der Psychotherapierichtlinien in der Rechtslehre bestritten ist, muß dies umso mehr für die Psychotherapievereinbarungen gelten, die nicht auf dem Gesetz, sondern auf einem Vertrag beruhen, der ohne Mitwirkung der Psychotherapeuten geschlossen worden ist. Es handelt sich dabei sozusagen um einen unzulässigen "Vertrag zu Lasten Dritter".

Nach § 16 Abs. 1 Psychotherapievereinbarungen behalten Ärzte und zugelassene ehemalige Delegationspsychologen die Abrechnungsgenehmigungen, die sie vor Inkrafttreten des PTG hatten.

Dagegen sollen andere zugelassene/ ermächtigte Psychotherapeuten (Delegationspsychologen ohne die entsprechende Abrechnungsgenehmigung und alle Kostenerstattler) für bestimmte Abrechnungsgenehmigungen Zusatzqualifikationen nachweisen, und zwar Psychologische Psychotherapeuten für die Gruppen-Psychotherapie und die Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie, Kinder- und Jugendlichen-PsychotherapeutInnen für die Gruppen-Psychotherapie (§ 16 Abs. 2 und 3 i.V.m. §§ 6 und 7 Psychotherapievereinbarungen). Übergangsweise wird zwar zugestanden, daß die Zusatzqualifikationen nicht an "anerkannten Ausbildungsstätten gem. §6 Psychotherapiegesetz" erworben sein müssen; denn bis Mitte 1999 gab es solche Ausbildungsstätten überhaupt nicht. Oft verlangen die Kassenärztlichen Vereinigungen stattdessen den Nachweis eines KBV-anerkannten Instituts. Die KBV hat diese Praxis zwar für unzutreffend erklärt, weil die Psychotherapievereinbarungen dafür keine Handhabe bieten, dennoch halten sich einige KV'en nicht an diese zutreffende Rechtsauffassung.

Es gibt Fälle, in denen die Versagung dieser Abrechnungsgenehmigungen nahezu dieselbe existenzvernichtende Wirkung hat, wie die Ablehnung der Zulassung/Ermächtigung. Betroffen sind vor allem Psychologische PsychotherapeutInnen, die ihr Praxisprofil schwerpunktmäßig auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen ausgerichtet haben. Dieses war im Rahmen der GKV-Kostenerstattung möglich und hat zur Versorgung der GKV-Versicherten bedarfsgerecht beigetragen.

Derartige Fälle mit existenzvernichtender Wirkung können sich zur Einleitung von sozialgerichtlichen Eilverfahren eignen.

Darüber hinaus steht die Abrechnungsgenehmigung aber auch den PsychotherapeutInnen zu, bei denen die strittigen Leistungsarten nur sporadisch vorkommen. Denn das Gesetz und insbesondere dessen Übergangsvorschriften geben keine Rechtsgrundlage, die Abrechnungsmöglichkeiten auf dem Umweg über Vereinbarungen von KBV und Kassenverbänden zu versagen. Vielmehr sollen nach dem Willen des Gesetzgebers die zugelassenen PsychotherapeutInnen keine Einschnitte im bisherigen richtlinienverfahrensgemäßen Leistungsspektrum haben, sondern ganz im Gegenteil, dieses Leistungspektrum künftig ohne die früheren Restriktionen anbieten können. Im Rahmen der freien Arztwahl dürfen sich GKV-Versicherte und -Mitversicherte nun unmittelbar an die zugelassenen oder ermächtigten PsychotherapeutInnen wenden. Das Gesetz beschränkt zwar die Tätigkeit der Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen auf Kinder und Jugendliche, erlaubt der KV aber nicht, Zusatzqualifikationen für Gruppenpsychotherapie zu verlangen. Für Psychologische PsychotherapeutInnen sieht das Gesetz keine Ausnahmen bei den Leistungen nach dem jeweiligen Richtlinienverfahren vor, insbesondere keine Zusatzanforderungen zur Behandlung von Kindern, Jugendlichen und Gruppen. § 16 Abs. 2 und 3 Psychotherapievereinbarung ist insoweit rechtswidrig.

VPP-Mitglieder, denen ihre Abrechnungsgenehmigungen unter Verweis auf die Psychotherapievereinbarungen versagt wurden, werden gebeten, sich bei der VPP-Bundesgeschäftsstelle zu melden und rechtzeitig Widerspruch bei der KV einzulegen.
Es muß angenommen werden, daß die Kassenärztlichen Vereinigungen sich darauf berufen werden, durch den Vertrag mit den Kassen gebunden zu sein und nur durch rechtskräftige Gerichtsentscheidung, die auch gegenüber den Kassen wirksam wird, von den Psychotherapievereinbarungen abweichen zu können.

Die Widerspruchsbegründung kann sich deshalb in Grenzen halten und sollte als Übung für die sozialgerichtliche Antragsbegründung angesehen werden.

Die Begründung des Widerspruches könnte etwa wie folgt lauten:

"Die Ablehnung der Abrechnungsgenehmigung ist rechtswidrig. Sie stellt einen unzulässigen Eingriff in mein Recht auf freie Berufsausübung dar (Art. 12 Abs. 1 GG). Übergangsweise ist durch das Gesetz allein dem Zulassungsausschuß die Prüfung der Fachkunde zur Erbringung der psychotherapeutischen Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung übertragen. Das Gesetz sieht zu Recht keine Ausnahmen für einzelne Leistungsarten vor. Meine Fachkunde ist vom Zulassungsausschuß anerkannt. Das Verlangen eines Nachweises von Zusatzqualifikationen im Rahmen der Qualitätssicherung durch die KV widerspricht den Übergangsvorschriften des Gesetzes."

Es ist nicht zu erwarten, daß KV und Kassenverbände von sich aus anerkennen, daß die Fachkunde nach Übergangsrecht die Berechtigung auch zu den fraglichen Leistungen beinhaltet. Damit sind Klageverfahren wohl unausweichlich.

Der VPP-Bundesvorstand wird gegen die benachteiligende Anwendung der Psychotherapievereinbarungen auf die zugelassenen PsychotherapeutInnen rechtlich vorgehen und hierzu in exemplarischen Fällen Rechtshilfe leisten.
Grundsätzlich ist der Weg zu den Sozialgerichten erst dann gegeben, wenn das Widerspruchsverfahren durch negativen Widerspruchsbescheid der KV abgeschlossen worden ist. In besonders gelagerten Fällen dürfte aber auch ein Anspruch auf Erlaß einer einstweiligen Anordnung und Erteilung einer vorläufigen Abrechnungsgenehmigung bestehen. Dazu muß das Widerspruchsverfahren noch nicht abgeschlossen sein. Voraussetzungen eines solchen Eilverfahrens wären eine schwerwiegende berufliche bzw. wirtschaftliche Beeinträchtigung, die später nicht mehr heilbar ist (Anordnungsgrund) und eine hinreichende Erfolgsaussicht in der Rechtsfrage (Anordnungsanspruch).

Diese beiden Voraussetzungen sind nicht ganz einfach zu erfüllen. In der Regel betrifft die versagte Abrechnungsgenehmigung nur einen Teil des Einkommens. Es käme also darauf an, darzustellen, daß dessen Ausfall schwerwiegend ist. In der Rechtsfrage wird das jeweilige Gericht durch eine fundierte Argumentation überzeugt werden müssen, denn es muß sich mit der Rechts- und Verfassungsmäßigkeit der Psychotherapievereinbarungen im Rahmen einer nur "summarischen Prüfung" auseinandersetzen. Im Hinblick auf diese Problematik geht der VPP davon aus, daß eine endgültige Klärung vielleicht erst durch eine Verfassungsbeschwerde erreicht werden kann.