Inhalte des Urteils des Bundessozialgerichts zu Punktwert und Stundenhonorar

Das Bundessozialgericht zu Punktwert und Stundenhonorar für Psychotherapeuten (und Ärzte, die min. 90% psychotherapeutisch tätig sind)

Aus dem Gleichbehandlungsgrundsatz hat das Bundessozialgericht (BSG) die Notwendigkeit eines festen Punktwertes für die zeitgebundenen Leistungen der Psychotherapeuten abgeleitet. Das wurde in der Grundsatzentscheidung vom 20.1.99 (BSGE 83, 205 ff.) ausführlich dargelegt. Das BSG wiederholt nun in der Begründung zum Urteil vom 25.8.99 (B 6 KA 14/98 R - vgl. www.vpp.org aktuelles archiv 26.08.99):

"Das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG enthält ... nicht nur das Verbot sachwidriger Differenzierung, sondern ebenso das Gebot, wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln." (S. 7)

"Danach kann das dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit innewohnende Differenzierungsgebot verletzt sein, wenn die Honorierung aller ärztlichen Leistungen nach einem einheitlichen Punktwert infolge eines starken Anstiegs der Menge der abgerechneten Punkte zu einem massiven Absinken des Punktwertes und als dessen Konsequenz zu einer schwerwiegenden Benachteiligung einer Arztgruppe führt, die wegen der strikten Zeitgebundenheit der von ihr erbrachten Leistungen die Leistungsmenge - im Unterschied zu anderen Arztgruppen - nicht ausweiten kann." (S. 7)

Im entschiedenen Fall waren die Leistungen im Primärkassenbereich im 1. und 2. Quartal 1993

"mit Punktwerten von deutlich unter 10,0 Pf, nämlich 9,0 Pf honoriert worden. Dadurch ist der aus dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit abzuleitende Anspruch des Klägers auf Gleichbehandlung mit anderen Arztgruppen verletzt worden." (S. 11)

Eine Handlungs- und Korrekturpflicht der KV bestehe, wenn eine vollausgelastete Psychotherapeutenpraxis erheblich hinter dem durchschnittlichen Praxisüberschuß anderer Arztgruppen zurückbleibe. Die KV sei kraft ihres Sicherstellungsauftrags gehalten, einer signifikanten Benachteiligung der Psychotherapeuten entgegenzuwirken. Das müsse im vorliegenden Fall durch Punktwertstützung auf 10,0 Pf, entsprechend dem Stundensatz von 145 DM, geschehen. (S. 7)

Die KV-Verpflichtung zur Punktwertstützung gelte (unter weiteren Voraussetzungen),

"solange und soweit der Anteil der Gesamtvergütungen, der für die Honorierung der Leistungen der betroffenen Psychotherapeuten zur Verfügung steht, durch den HVM der einzelnen KÄV bestimmt wird und das Ausgabevolumen nicht unmittelbar durch das Gesetz selbst festgelegt ist". (S. 7)

Damit scheidet die Anwendung auf das Jahr 1999 aus, weil Art. 11 PTG das Vergütungsvolumen gesetzlich festlegt. (Ob das dramatisch niedrige Vergütungsvolumen für 1999 womöglich verfassungswidrig ist, sei dahingestellt.)

Für das Jahr 2000 besteht eine solche Festlegung nicht.

Allerdings:

"Ein bestimmtes in DM-Beträgen auszudrückendes Niveau der Honorierung bei - unterstellt - generell rückläufigen Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit für die Zukunft ist damit nicht garantiert." (S. 11)

Auch bei signifikanten regionalen Abweichungen von dem im Urteil zugrunde gelegten Bundesdurchschnitt könnten geringere Punktwerte ausreichen. (S. 11)

Das Gericht hat festgestellt, dass in den meisten Arztgruppen trotz durchweg sinkender Punktwerte der durchschnittliche Honorarumsatz konstant geblieben oder sogar noch angestiegen sei, und zwar stärker als die Zahl der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte. (S. 12) Dies sei durch eine Steigerung der generell oder pro Behandlungsfall zu erbringenden Leistungen oder durch vermehrte Abrechnung höher bewerteter Leistungen oder durch Änderung des Behandlungsspektrums im Rahmen des jeweiligen Fachgebietes möglich. Für die an strikte Zeitvorgaben gebundenen Leistungen der Psychotherapeuten bestünden solche Möglichkeiten nicht. Daraus ergebe sich die Verpflichtung zur Punktwertstützung unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung. (S. 11 f.)

Die maßgebliche Unterscheidung vertragspsychotherapeutischer Leistungen von allen anderen Leistungen ergebe sich einerseits aus der strikten Zeitabhängigkeit und andererseits aus der patientenbezogenen Genehmigungsbedürftigkeit.

"Die Kombination von Zeitgebundenheit und Genehmigungspflicht führt dazu, daß Vertragsärzte bzw. Vertragspsychotherapeuten insoweit weder den Leistungsumfang noch die in einem bestimmten Zeitraum maximal abrechenbaren Punkte nachhaltig beeinflussen können. Wo beide Kriterien nicht kumulativ erfüllt sind, etwa bei den probatorischen Sitzungen nach Nr. 860/861 EBM-Ä 1996, die der Patient ohne Genehmigung der Krankenkasse nachfragen und der Therapeut aus eigener Initiative erbringen kann, sind die Bedingungen der psychotherapeutischen Tätigkeit nicht so grundlegend von der ärztlichen Tätigkeit in anderen Disziplinen verschieden, daß die mit der Garantie eines Punktwertes von (derzeit) 10,0 Pf verbundene Gleichstellung erforderlich ist." (S. 12)

Den Punktwert von 10,0 Pf bzw. das Stundenhonorar von 145 DM hat das BSG aus dem Vergleich einer rechnerisch maximal ausgelasteten Psychotherapeutenpraxis mit den empirischen Daten über Einnahmen und Kosten durchschnittlicher Arztpraxen ermittelt. Es errechnete aus dem 10-Pf-Punktwert einen Jahreshöchstumsatz von 224.460 DM. Davon wurde ein durchschnittlicher Praxiskostenanteil von 90.233 DM (= 40,2 %) abgezogen, so dass sich ein fiktiver Jahresertrag von 134.227 DM ergab. Der durchschnittliche vertragsärztliche Honorarumsatz der Allgemeinmediziner betrug 320.700 DM. Nach Abzug der Praxiskosten von 57,9 % ergab sich ein durchschnittlicher Honorarüberschuss von 135.014 DM, also etwa in der Höhe, wie er sich in einer maximal ausgelasteten Psychotherapeutenpraxis beim Punktwert von 10 Pf ergeben würde. Das BSG betont, dass der Berechnungsweise Annahmen zugrunde liegen, die eher zu Lasten der Psychotherapeuten gehen; denn es wird eine nur durchschnittliche Arztpraxis mit einer optimal ausgelasteten Psychotherapeutenpraxis verglichen. (S. 10)

Mit dieser Berechnungsweise hat das BSG seine Auffassung aus dem Urteil vom 20.1.99 aufgegeben, für die Ermittlung einer KV-Stützungsverpflichtung sei die Berücksichtigung praxisindividueller Verhältnisse nötig (S. 14). Es kommt nun z.B. nicht auf die tatsächliche Praxisauslastung oder darauf an, in welchem Umfang Honorare aus Privatbehandlungen erzielt werden.

Eine Ausnahme von der Pflicht zur Punktwertstützung hält das BSG dann für gerechtfertigt;

"wenn ein einzelnes Quartal betroffen ist und sowohl im Quartal davor wie im Quartal danach der Grenzwert von 10,0 Pf eingehalten worden ist" (S. 14).

Das BSG hält die KVen für berechtigt, aber derzeit nicht für verpflichtet, generell feste Punktwerte für zeitabhängige und genehmigungsbedürftige psychotherapeutische Leistungen vorzusehen. Erst wenn sich zeigen sollte, dass solche Leistungen in erheblichem Umfang von nicht überwiegend (unter 90 %) psychotherapeutisch tätigen Ärzten erbracht werden, könnten diese ebenfalls Anspruch auf Garantie eines festen Punktwertes haben. Dafür sieht das Gericht aber derzeit keine Anhaltspunkte. (S. 13)

Wolf Waninger