Integrative Modelle im GMG

Der in den Verhandlungen der Parteien gefundene Kompromiss des aktuellen Gesetzes lässt zwar viele Wünsche offen. Eine kritische Würdigung der Chancen und Risiken im jetzigen Gesetz einschließlich des Bezugs auf Reformnotwendigkeiten, Reformgeschwindigkeiten und sinnvolle Schrittgrößen kann an dieser Stelle nicht ausreichend erfolgen. Aus Verständnisgründen soll dennoch und unabhängig von Einschätzungen der möglichen positiven bzw. negativen Folgen des gesamten Gesetzes der nachfolgenden Behandlung der Modellformen eine Darstellung der langfristigen Entwicklungen, die abgesehen von Unterschieden in der Ausgestaltung als gemeinsame Entwicklungslinien zu erkennen sind, vorangestellt werden.
Wesentliche Punkte sind die auch vom Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen schon in seinen Gutachten genannten Aspekte wie die Stärkung der Prävention, die Verbesserung der Versorgung chronischer Erkrankungen, die stärkere Einbeziehung psychosozialer Maßnahmen und der Abbau von Fehl-, Unter- und Überversorgung.
Die Trennung zwischen stationärem und ambulantem Sektor soll nach und nach vermindert und aufgelöst werden. Dabei wird eine Vereinheitlichung des Qualitätsmanagements sowohl im Hinblick auf Qualitätssicherung und Dokumentationserfordernisse als auch auf damit verbundene Vergütungsstrukturen angestrebt. Das Gesundheitswesen als Markt mit einem enormen Wachstumspotenzial und hohen demografischen Herausforderungen wird vermutlich auch zukünftig durch stärkere finanzielle Eigenbeteiligung der Bürger und die Ausgliederung von Leistungen reguliert werden. Gleichzeitig wird der Wettbewerb zwischen Anbietern sowohl um Qualität als auch um Preise verstärkt werden.
So ist zukünftig mit einer Entwicklung spezialisierter Versorgungsformen zu rechnen. Neben den Disease Management Programmen betrifft dies auch die spezifische Form der integrierten Versorgung und Gesundheitszentren, die sich auf hochspezialisierte Versorgungsformen, auf spezielle Gruppen oder Indikationen beziehen. Die bisherige Vernachlässigung psychosozialer Aspekte von Gesundheit in der kurativen Versorgung, u.a. durch die Systematik der Herangehensweise und die Kompetenzen bzw. deren Mängel bei den beteiligten Berufsgruppen, hat dazu geführt, dass in diesem Bereich des deutschen Gesundheitswesens die höchsten Rationalisierungspotenziale durch Verbesserung der Versorgungsqualität liegen.
Im aktuellen Gesetz weisen die Senkung der Anforderungen im Grad an Evidenzbasierung bei Disease Management Programmen und die schon angedeuteten neuen Vertragsmöglichkeiten in diese Richtung. Darüber hinaus ist langfristig auch mit der Stärkung der Prävention zu rechnen. In einem den Gesetzentwurf begleitenden Entschließungsantrag wird die Vorlage eines Präventionsgesetzes für das nächste Jahr angekündigt. Es ist zu hoffen, dass bei der Entwicklung dieses Gesetzes parteiübergreifende Einsichten und Expertenwissen zum Tragen kommen und zu einer in gesundheitswissenschaftlicher Hinsicht tragfähigen Grundlage zur Entwicklung der Prävention als Verhaltens- und Verhältnisprävention in der Zukunft führen. Der BDP wird dazu beitragen, die schon jetzt hohen Erwartungen der Akteure im Gesundheitswesen in die Ankündigung des Präventionsgesetzes in möglichst großem Umfang Wirklichkeit werden zu lassen.

Wettbewerb der Versorgungsformen

Im aktuellen Gesetz zur Reformierung des Gesundheitswesens werden Ansätze zur Förderung des Wettbewerbes zwischen den Dienstleistern weiterentwickelt, ohne dass schon von einem ausgeprägten Wettbewerb gesprochen werden könnte. Verschiedene Versorgungsformen geraten im ambulanten Bereich in Konkurrenz zueinander: die hausarztzentrierte Versorgung, Gesundheitszentren, Einzel- und Netzverträge mit Spezialisten, Modelle der integrierten Versorgung, Krankenhausärzte und im Rahmen der Teilöffnung von Krankenhäusern ambulante Angebote von Häusern bei Disease Management Programmen. Alle diese Angebote existieren zukünftig nebeneinander und überschneiden sich. Die Entwicklung einer jeweiligen Mischung von Strukturen entsteht entlang der jeweiligen Rahmenbedingungen im Besonderen der Bevölkerungsdichte und dem Versorgungsgrad. Dabei ist z.B. vorstellbar, dass Gesundheitszentren und Modelle der integrierten Versorgung eher in größeren Städten stärker wachsen, während die Teilöffnung von Krankenhäusern vorwiegend in unterversorgten ländlichen Regionen stattfinden wird.
Angesichts der Vielzahl von Leistungsanbietern und Krankenkassen (ca. 370) werden die Verhandlungspositionen der jeweils im Wettbewerb zu den anderen Anbietern auf dem Markt stehenden Dienstleister sehr unterschiedlich ausfallen. Insbesondere in unterversorgten bzw. qualitativ und quantitativ schlecht ausgestatteten Bereichen können die Anbieter von Dienstleistungen durchaus in eine bessere Position geraten als diejenige, die heute durch die KV-Strukturen und die Ergebnisse aus Gesamtverhandlungen gegeben ist. Als Vertragspartner können Zusammenschlüsse von Dienstleistern in allen möglichen Rechtsformen, Managementgesellschaften, Vereine, GmbHs etc. auftreten.

Einzelvertrag und Netze

In den neuen gesetzlichen Regelungen können die Kassen unterschiedliche Verträge abschließen. Vertragspartner können einzelne Ärzte und Fachärzte, Zusammenschlüsse von diesen in allen möglichen Rechtsformen, Gesundheitszentren und Strukturen der integrierten Versorgung sein. Bei Gesundheitszentren oder im Rahmen der integrierten Versorgung sind Vertragsabschlüsse möglich, bei denen höhere Vergütungen, als die üblichen Sätze vorsehen, vereinbart werden können. Eine Besonderheit bei der integrierten Versorgung besteht darin, dass Psychotherapeuten vertraglich eingebunden sein können, ohne dass sie eine Zulassung in der Region benötigen. Hier gilt lediglich die Erfüllung der berufsrechtlichen Voraussetzungen zur Ausübung von Heilkunde. In Gesundheitszentren ist sowohl der freiberufliche Status als auch der Angestelltenstatus möglich. Um die Niederlassung zu erleichtern, hat jeder Angestellte nach fünf Jahren die Berechtigung, sich in der Region niederzulassen. Während die Verträge in Form von Netzen sich eher auf eine spezifische Versorgung, z.B. im Rahmen der Disease Management Programme, beziehen, sind Gesundheitszentren multidisziplinär aufgebaut und sollen die Versorgung aus einer Hand gewährleisten. In der integrierten Versorgung sind unterschiedlich stark spezialisierte Angebote vorstellbar. Abgesehen von besonderen Spezialisierungen mit daraus resultierender besonderer Verhandlungsposition bietet es sich eher an, sich mit Kollegen zusammenzuschließen und die Verhandlung als Gruppe zu führen.

Gesundheitszentren und integrierte Versorgung

Gesundheitszentren zeichnen sich durch eine allgemeine interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Dienstleistungsgruppen aus. Im Rahmen von Einzelverträgen können in Gesundheitszentren nur zugelassene Leistungserbringer mitwirken. Die Leistungen erfolgen innerhalb des Sicherstellungsauftrages der Krankenkassen und werden auf das KV-Budget angerechnet. Es ist auch möglich, spezifische fachärztliche Leistungen auf Einzelvertragsbasis innerhalb eines Gesundheitszentrums zu erbringen bzw. diese mit anderen vertraglichen Regelungen zu verbinden. Der Nutzen dieses Modells liegt neben der interdisziplinären Sichtweise auf Gesundheit und Krankheit insbesondere darin, dass geringe Praxisgründungskosten entstehen. Diese Kostenersparnis ist auf Grund der im Vergleich zu anderen Facharztgruppen im geringeren Umfang notwendigen Apparateausstattung für Psychotherapeuten nur ein sehr geringer Anreiz.
Einzelverträge im Rahmen des Sicherstellungsauftrages (§ 106 SGB V) können die Krankenkassen mit Psychotherapeuten, Ärzten, Gesundheitszentren und mit Krankenhausärzten bei Unterversorgung im Rahmen der Erfüllung des Sicherstellungsauftrages abschließen.
Einzelverträge außerhalb des Sicherstellungsauftrages können mit Psychotherapeuten, Ärzten, Gesundheitszentren, Krankenhäusern, Vorsorge und Rehabilitationseinrichtungen, Managementgesellschaften und anderen Rechtsformen der Zusammenschlüsse von Dienstleistern vereinbart werden. Eine besondere Stellung nehmen die Modelle zur integrierten Versorgung ein. Durch Abbau von ökonomischen und strukturellen Hürden in dieser bisher auch schon möglichen Form der Versorgung ist diese für die Vertragspartner erst attraktiv geworden. Jede Kasse kann im Umfang von einem Prozent ihres Gesamtvolumens Abschlüsse dieser Form tätigen. Kassen können darüber hinaus auch Eigenbetriebe im Rahmen der integrierten Versorgung gründen und nutzen. Im Rahmen der Verhandlungen über Vergütung können die Vertragspartner die jeweiligen Stundensätze oder Pauschalbeträge frei verhandeln, ohne an EBM oder GÖP (Gebührenordnung für Psychotherapeuten) gebunden zu sein. Weiterhin können auch Dienstleister vertraglich eingebunden werden, die nicht über eine Niederlassung in der Region verfügen bzw. mit ihrer Spezialisierung bisher als Dienstleistungserbringer von KVen bzw. Kassen nicht anerkannt wurden.
In diesem Zusammenhang können hochspezialisierte Versorgungsformen aufgebaut werden, die im bisherigen System der Richtlinienverfahren im ambulanten Sektor von Kassen nicht finanziert werden konnten bzw. deren Finanzierung aus verschiedenen Gründen von den maßgeblichen Akteuren auch nicht gewollt wurde. Eine weitere Besonderheit in der integrierten Versorgung ist die Bindung der Versicherten an die Dienstleister. Im Rahmen der in der integrierten Versorgung vertraglich vereinbarten Dienstleistungen, die sich zum Beispiel auf Leistungen von Hausärzten, Frauenärzten, Psychotherapeuten, Psychologen mit onkologischem Schwerpunkt, einem Röntgenarzt und einem Internisten beziehen, müssen sich die Versicherten dann bei diesen Leistungen an den jeweiligen Arzt der integrierten Versorgung wenden und von diesem gegebenenfalls eine Überweisung zu einem anderen Arzt derselben Fachrichtungen beanspruchen. Aus wirtschaftlicher Perspektive gesehen stellt diese Konstruktion eine stärkere potenzielle Absicherung existenzieller Natur für Dienstleister dar.

Fredi Lang
Fachpolitik BDP