Psychotherapie wirkt über mehrere Faktoren

Störungsspezifische Indikation greift zu kurz –
Symposium lehnt "Einheitspsychotherapie" ab

Das Bonner Symposium "Das Unbehagen in der (Psychotherapie-)Kultur" sollte "ein Forum sein für diejenigen, die sich unbehaglich fühlen angesichts der Entwicklung zu einer Psychotherapie, die ihr Selbstverständnis darin findet, "Störungen" zu beseitigen, ohne nach deren Sinn, Herkommen und Bedeutung zu fragen." Die Diskussion und der Streit "im Felde der sinnverstehenden, humanistischen, psychoanalytischen und systemischen Verfahren, über Grundsätzliches und Methodisches, Allgemeines und Spezifisches" waren intendiert. Die Veranstaltung mit über 150 teilnehmenden Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern erfuhr eine ungeplante Aktualität durch die Bestrebungen des G-BA, die PT-Richtlinien so zu verändern, dass zukünftig PT-Verfahren in der GKV nur noch für einzelne ICD-10-Diagnosen zugelassen werden.

Karl-Otto Hentze, Mitglied der Vorbereitungsgruppe, wies daraufhin, dass Evidenz-basierte Medizin eigentlich wissenschaftliche Ergebnisse und die klinische Expertise und - ganz wichtig - die Präferenz der Patientinnen und Patienten beinhalte. "Wir sind am Rubikon angekommen": Das Bemühen um eine "Einheitspsychotherapie" sei weit fortgeschritten. Psychotherapie, die sich auf den ganzen Menschen bezieht und die Beziehung betont, werde ausgegrenzt. Dr. Rainer Richter, Präsident der Bundespsychotherapeutenkammer, hob in seinem Grußwort hervor, dass "wir selten selber das tun, was wir von unseren Patienten erwarten", nämlich "dass wir über unser Unbehagen nachdenken".

"Ehemals blühende Therapielandschaft" ist zerstört
Prof. Jürgen Kriz, Mitglied des wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie, erklärte in seinem Einführungsvortrag: Eine "ehemals blühende Therapielandschaft" sei innerhalb kurzer Zeit zerstört worden durch Missachtung der Zugänge zur Pluralität der Lebensweisen. "Natürlich gibt es da auch Unkraut", das man "ausreißen" wollte. Die Frage sei: "Erreicht man das durch Mono- (oder Bi-)Kulturen?" Gefragt sei "Effektivität um jeden Preis". Man könne auch alle Schweizer Berge in die Seen versenken, eine Flachlandschaft sei wesentlich effektiver. Aber: "Wollen wir so leben?" Pluralität sei eine Leistung der Gesellschaft, die man schätzen sollte. Schließlich sollte die Psychotherapie-Theorie nicht präziser sein wollen als die Physik: Warum/wann/wie sich eine psychische Störung entwickelt, sei nur rekonstruktiv (idiographisch), aber nicht prospektiv (nomothetisch) beantwortbar.

"Sinnvolle Therapiewirksamkeitsforschung" ist nach den Worten von Prof. Jochen Eckert "differentielle Therapieforschung. Die Art der Störung des Patienten ist dabei nur einer der zu beachtenden Faktoren. Psychotherapiewirksamkeitsforschung, die sich auf sog. Laborstudien (RCT-Studien, Evidenzklasse I) beschränkt, ist nicht sinnvoll. RCT-Studien setzen z.B. die freie Arztwahl außer Kraft. Sinnvolle Wirksamkeitsforschung im Bereich Psychotherapie basiert auch auf naturalistischen Praxisstudien."

Wirksame Faktoren in der Psychotherapie
Nach den Ergebnissen von Howard und Orlinsky gäbe es mehrere wirksame Faktoren in der Psychotherapie: das Behandlungsmodell des Therapeuten, die Erkrankung/Störung der PatientIn, das Behandlungsmodell der PatientIn, die TherapeutIn (therapiebezogene Merkmale, personale Merkmale) und der Patient (therapiebezogene Merkmale, personale Merkmale). Optimale Therapie sei möglich, wenn die Passungen zwischen allen Merkmalen gut aufeinander abgestimmt seien.

"Es gibt kein spezifisches Psychotherapieverfahren, was spezifisch wirkt." Es zeigen sich immer auch andere Faktoren, z.B. bei einer Depressionsbehandlung wirke die Psychotherapie auch auf soziale und andere Bereiche. Wampold untersuchte 2001 in einer Metaanalyse, was Veränderung in der Psychotherapie bewirkt: Dabei stellte sich heraus, dass außertherapeutische Faktoren (Beziehung, Job) 40%, Placebo (Erwartung des Pat.) 15%, allgemeine Faktoren (therapeutische Beziehung, usw.) 30%, die therapeutische Technik nur 15% der Effektvarianz erklären!

Prof. Morus Markard wies auf die wissenschaftspolitische Problematik hin, dass nämlich in der gegenwärtigen multi-paradigmatischen Psychotherapielandschaft lediglich ein Paradigma den Evidenzbegriff "usurpiert" und in Anspruch nimmt, seine inhaltliche Durchsetzung administrativ zu organisieren. Prof. Michael Buchholz ergänzte, dass diese Strategie der einer Mannschaft gleichkommt, die nicht nur um ihren Sieg kämpft, sondern gleichzeitig als Schiedsrichter auftritt, der die Spielregeln im eigenen Interesse gestaltet.

Alternativen zur störungsspezifischen Indikation
Prof. Inge Frohburg stellte dem medizinischen, einfachen Krankheitsmodell: Patient - Störung - Psychotherapie, das die störungsspezifische Indikation zur Folge hat, das biopsychosoziale Krankheitsmodell gegenüber: Welches Psychotherapieverfahren bei welchem Patienten mit welcher Störung durch welchen Therapeuten zu welchem Zeitpunkt wirkt. Daraus ergeben sich alternative Modelle zur störungsspezifischen Indikation:
-eine multimodale Indikation (z.B. OPD) oder kontextuale Indikation (Orlinsky & Howard: Passungen),
-adaptive Indikation (ständig anpassen),
-probatorische Indikation (in den probatorischen Sitzungen wird z.B. die Selbstreflexivität der Patienten, die Ansprechbarkeit der Patienten auf das Beziehungsangebot geprüft).
Dieser Ansatz sei in der Wissenschaft besser begründet als das störungsspezifische Modell.

Norbert Bowe, einer der wenigen Praktiker unter den Referenten, sprach zu Grundlagen der Psychotherapie und (versorgungs)politischen Folgerungen: er berichtete aus seiner Praxis, dass 90 Prozent der Patientinnen und Patienten nicht nur eine Diagnose hätten. Störung sei mehr als eine ICD-10-Diagnose. "Die Gleichstellung unterstellt eine mechanische, fixe Beziehung zwischen Symptom und zugrundeliegenden gestörten Vorgängen."

Im Abschlussplenum machte Hentze am Beispiel Neurowissenschaften vs. Psychotherapie deutlich, wie wichtig eine Gleichberechtigung von Wissenschaft und Praxis sei: Sie ergänzen sich, ersetzen sich aber nicht. Ein bildgebendes Verfahren könne sehr exakt abbilden, aber man erfahre trotzdem nichts "über das Seelische".

Es war eine gelungene Veranstaltung. Das Plenum zeigte den deutlichen Wunsch, den Diskurs fortzusetzen und nächstes Mal auch Vertreterinnen und Vertreter der VT dazu einzuladen.

Eva Schweitzer-Köhn