Psychotherapie-Richtlinien: Keine indikationsbezogene Zulassung von PT-Verfahren

Beim Symposium der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) "Anpassung der Psychotherapie-Richtlinien – Sozialrechtliche Zulassung neuer psychotherapeutischer Verfahren und Methoden" betonte Prof. Dr. Rainer Richter, BPtK-Präsident, Anfang April in Berlin: Evidenzbasierte Medizin (EbM) erfordere "externe Evidenz". Gleichrangig sei aber die individuelle klinische Expertise des Psychotherapeuten gemeinsam mit der Entscheidung des aufgeklärten Patienten. Er hoffe auf eine sachgerechte Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA).

Die Methodik der EbM könne zu einer Chance für die Psychotherapie führen: Mehr Psychotherapie, weniger Pharmakotherapie. Richter hob hervor, er wolle, dass die Entscheidungen des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie (WBP) nicht nur vom GBA nicht in Frage gestellt werden können, sondern sozialrechtlich umgesetzt werden. Zur Vertraulichkeitsforderung des G-BA und der Fristsetzung: Dies werde respektiert, aber nicht begrüßt. Vier Wochen seien zu wenig Beratungsfrist.

Prof. Dr. Norbert Schmacke, Universität Bremen, erklärte, die Hoffnung auf ein ganzheitliches Verständnis von Medizin hege er seit den 6oer Jahren. Im EbM-Zusammenhang sprach er von mehreren Handicaps der Psychotherapie-Forschung: Unter anderem gäbe es einen Vorrang der Pharmakotherapie-Studien, fehlende Anerkennung durch die medizinischen Fakultäten und einen späten Dialog zwischen Medizin und Psychotherapie. Ohne kontrollierte Vergleichsstudien ginge es nicht. Vorrangig zu verstärken seien die Nutzung der Forschungsförderung, die Förderung der qualitativen Forschung (!) und die Untersuchung der Patientenperspektive. Studien zur Psychotherapie vs. Regelversorgung zeigten: Psychotherapie sei mindestens so wirksam wie die allgemeinärztliche Versorgung.

Prof. Dr. Dietmar Schulte, Vorsitzender und Sprecher der AG Methoden des WBP, erklärte die WBP-Kriterien der Wirksamkeitsprüfung von psychotherapeutischen Verfahren. Er stellte hier eine Überlappung mit dem Auftrag des G-BA fest: In punkto Feststellung des Nutzens sei eine Zusammenarbeit wünschenswert. Er betonte die Bedeutung der Anwendbarkeit interner Validität (nachgewiesene Wirksamkeit) und externer Validität (Übertragbarkeit auf den Alltag). Interne Validität sei unverzichtbar, für die externe gäbe es weniger Studien. Laut WBP sei eine Unterscheidung zwischen Technik und Methode nicht begründet. Die Beurteilung der Wirksamkeit sei keine Aussage über die Indikation(sbreite) eines Verfahrens.

Matzat: Patienten erwarten Qualität, Transparenz und Versorgung
Jürgen Matzat, Patientenvertreter im G-BA, berichtete über die Erwartungen von Patientinnen und Patienten an die psychotherapeutische Versorgung. Verbesserungsbedarf sehe er bei der Aufklärung über Nebenwirkungen, über Wechselmöglichkeiten und die Bedeutung der Probesitzungen. "Patienten haben nicht nur eine Diagnose, sondern auch Bedürfnisse, Wünsche, Vorerfahrungen, Krankheitsvorstellungen, Ressourcen und Kompetenzen etc." Außerdem sei mehr Transparenz wünschenswert: Wer macht/kann was? Wie und wo findet man den "richtigen Therapeuten? Problematisch seien auch mitunter die Zugänglichkeit und die Wartezeiten.

Matzat verlangte eine Versorgungsverantwortung durch das Kollektiv der Therapeuten in einer Region, auch durch Krisenintervention und Kurztherapien. Er problematisierte die Dosis-Begrenzung und den "Intervall-Zwang" durch die PT-Richtlinien. Er sprach von notwendigen "Erhaltungssitzungen" und der Versorgung chronisch Kranker, die etwas anderes sei als Langzeittherapie. Problematisch sei auch, dass Patienten nach einem stationären Aufenthalt teils lange auf eine adäquate ambulante Psychotherapie warten müssten. EbM und ICD nützten wenig in der Versorgung! Es gäbe keine Richtlinienpatientinnen und -patienten!

Die Expertengruppe der BPtK sprach zu den an ICD-10-orientierten Anwendungsbereichen. Bei Kindern und Jugendlichen sind 15 allgemeine Anwendungsbereiche benannt, die über 70% der behandlungsbedürftigen Störungen epidemiologisch abdeckten. Prof. Dr. Gerd Lehmkuhl, Universitätsklinikum Köln, betonte, dass allein die Diagnose nicht ausreiche. Auch der Entwicklungsverlauf müsse berücksichtigt werden sowie häufige Komorbiditäten. Die Prävalenzen seien kritisch zu sehen. Prof. Dr. Bernhard Strauß, Universität Jena, meinte: Das "Gespenst" aus den USA, die "empirically supported treatments" müssten möglichst schnell gebannt werden! Bei der Versorgungsrelevanz, die sich auf epidemiologische Daten bezieht, gingen Schweregrad und Krankheitsfolgen nicht ein.

Hess: Evidenzbasierte Psychotherapie als Weg in die Zukunft
Laut Dr. Rainer Hess, G-BA, sei das Ziel, die Psychotherapie langfristig als Leistung in der GKV zu sichern. Der Weg in die Zukunft sei begleitet von Anforderungen der evidenzbasierten Psychotherapie (EbPT). Psychotherapie sei nur zukunftsfähig auf der Grundlage der EbM. Evidenz erfordert indikationsbezogene Methodenbewertung nach Anforderungen der evidenzbasierten Medizin. Evidenzbasierte Nutzenbewertungen sind wegen ihrer notwendigen Ausrichtung an patientenrelevanten Endpunkten indikationsbezogen auszurichten. Die Empfehlungen des WBP basieren dementsprechend auf indikationsbezogenen Bewertungen.

Nach Aussage von Hess geht es vom Übergangsrecht ins Zukunftsrecht: Die bisherigen PT-Richtlinien seien "Übergangsrecht" gewesen und bedürften deshalb einer Novellierung. Ab jetzt gelte nur noch Evidenzbasierung. Ist die Gesprächspsychotherapie geeignet, eigenständig ein eigenes Versorgungsangebot an die Bevölkerung zu richten, mit uneingeschränktem Zugangsrecht? Falls nicht, könne sie als Methode zugelassen werden. Der G-BA habe eine eigene Bewertung vorzunehmen, die auch vom WBP abweichen könne. Neuropsychologie sei eine Einzelmethode. Die Neuropsychologen seien gut beraten, in ihren Einrichtungen zu bleiben. In der eigenen Praxis könnten sie wirtschaftlich nicht überleben, wenn sie nicht noch ein umfassendes Psychotherapie-Verfahren ausüben könnten.

Der Fachkundenachweis erfordere Versorgungsrelevanz durch positive Methodenbewertung für die Hauptindikationen der PT-Versorgung. Psychoanalytische und verhaltenstherapeutische Verfahren hätten eine umfassende Abdeckung. Verfahren zuzulassen bedeute: Der Behandler bzw. die Behandlerin habe uneingeschränktes Zugangsrecht.

Kriz: Was bedeutet Evidenz in Bezug auf die Gesprächspsychotherapie?
Prof. Dr. Jürgen Kriz, Universität Osnabrück, stellte zur Diskussion, was Evidenz bedeute. Wie gehen wir damit um, dass die Gesprächspsychotherapie seit 30 Jahren praktiziert wird? Zähle das nicht? Ebenso wenig wie die Daten aus Kliniken und dem Ausland? Wie werden die Evidenzkriterien konkret umgesetzt? Als alleiniges Modell gelte bisher das Forschungsdesign der Medikamentenwirksamkeitsprüfung. EbM/RCT-Entscheidungsregeln seien aber lediglich eingeschränkt valide, weil sie nur spezifische Einflüsse untersuchen, nach Orlinsky & Howard aber die unspezifischen Einflüsse größer sind als die spezifischen. Effectiveness sollte nicht marginalisiert werden, dies sei auch in der APA (Seligman) längst Standard. Der G-BA sollte sich nicht zur "Wahrheitspolizei" machen!

Zum Thema Wirkungsnachweise plädierte Prof. Dr. Horst Kächele, Universitätsklinikum Ulm, für einen "prozesshaften neuen Weg der Therapieforschung" nach Heekerens (2005) "Vom Labor ins Feld", der über kontrollierte klinische Studien unter konstruierten Idealbedingungen über die Erprobung an speziellen Populationen und die Evaluation im Rahmen des öffentlichen Gesundheitswesens die Erprobung unter realen Praxisbedingungen vorsieht. "Der Bundesausschuss sollte diesen Weg bahnen und auf die zuständigen Fördereinrichtungen z.B. das BMBF einwirken, dass solche prozessual konzipierte Studien gefördert werden, die nicht auf halbem Wege stehen bleiben. Die breite Zustimmung der sog. Praktiker wäre ihm sicher."

Prof. Dr. Jürgen Hoyer, Technische Universität Dresden, kritisierte das Kriterium Versorgungsrelevanz: Schweregrad, psychosoziales Funktionsniveau, sozialmedizinische und gesundheitsökonomische Folgen gingen nicht ein bei der 1-Jahres-Prävalenz, ebensowenig die Prognose und der Preis der Nicht-Behandlung. Inanspruchnahmeverhalten und Ansatzpunkte für eine PT-Behandlung kämen ebenfalls nicht vor. Auch die Expertengruppe der BPtK habe sich bedauerlicherweise auf die Epidemiologie beschränkt. Prof. Dr. Thomas Fydrich, Humboldt-Universität Berlin, erklärte, dass sich nicht viel verändere außer dem Kriterium Versorgungsrelevanz. Im Blick auf die Solidargemeinschaft der Versicherten müssten Beschränkungen geschehen. "Wir können nicht sagen: Für uns gelten ganz andere Regeln. Es ist die einzige Chance, unseren Berufsstand zu sichern. Wir müssen uns der Forschung öffnen, uns in die Karten schauen zu lassen."

Prof. Dr. Uwe Koch, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, erklärte, EbPT würde auch die bisherigen etablierten Verfahren in Bedrängnis bringen. Er stellte die Frage, inwieweit Behandlungsbedarf und Versorgungsrelevanz identisch seien. Das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell der ICF, WHO, umfasse mehr: Körperfunktionen, Aktivitäten, Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. Es müssen längerfristige Untersuchungen vorgenommen werden, um das Kriterium der Versorgungsrelevanz näher zu untersuchen.

Richter: BPtK setzt auf weitere Gespräche mit dem G-BA
Richter problematisierte in der Schlussdiskussion, dass sich fachliche und juristische Argumentationen gegenseitig erschlagen. Aus Sicht des BPtK-Vorstandes sei es wichtiger, sich inhaltlich zu positionieren als juristisch vorzugehen. Versorgungsrelevanz sei schwer zu definieren. Sie orientiere sich an den Gegebenheiten der örtlichen Versorgung. Hess habe zugesichert, dass vor dem G-BA-Beschluss Gespräche u.a. mit der BPtK und dem WBP stattfinden werden.

Nun sei man in dem "neuen" System drin, hätte vielleicht vor Jahren schon statt ICD-10 ein anderes System erfinden müssen. Bei den Hauptanwendungsbereichen gäbe es das Problem der Komorbidität: Wie seien die möglicherweise verschiedenen Ursachen zu behandeln? Neue Kriterien für Evidenz müssten entwickelt werden. Manches sei nicht mit Fragebogen zu messen. Auch die Lebensqualität müsse als Erfolgskriterium einbezogen werden. Die PT sei deswegen in der Versorgung, weil sie sich als versorgungsrelevant erwiesen habe.

Richter hob abschließend das Hess-Zitat hervor, dass es keine indikationsbezogene Zulassung von PT-Verfahren geben werde.

Eva-Maria Schweitzer-Köhn
Stellvertetende Bundesvorsitzende des VPP im BDP