Festlegung auf Vertiefungsverfahren historisch, nicht unbedingt wissenschaftlich begründet

Interview des Report Psychologie mit Prof. Dr. Dietmar Schulte

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat angekündigt: Die Psychotherapierichtlinien werden geändert. Der Diskussionsstand ist geheim. Die Gerüchteküche kocht, denn: Die Gesprächspsychotherapeuten befürchten das Aus ihrer Therapierichtung. Herr Professor Schulte, was raten Sie dem Gemeinsamen Bundesausschuss?

Ich denke, der G-BA braucht nicht meinen Rat. Aber der Gemeinsame Bundesausschuss hat jetzt eine Chance, eine breite und effektive psychotherapeutische Versorgung zu ermöglichen, auch ohne die historisch gewachsene Festlegung auf einzelne Therapieschulen.

Was verstehen Sie darunter?

Die Festlegung der Ausbildungsinstitute auf ein Vertiefungsverfahren ist historisch, nicht unbedingt wissenschaftlich begründet. Der Wissenschaftliche Beirat hat dafür schon vor zwei Jahren eine Empfehlung ausgesprochen: Die Ausbildung soll in all den Bereichen erfolgen, für die belegt ist, dass Psychotherapie indiziert, d.h. nachweislich erfolgversprechend ist. Die Ausbildung sollte also für die gesamte Breite der psychotherapeutischen Tätigkeit erfolgen und selbstverständlich in wissenschaftlich anerkannten Verfahren.
Dazu ist es aber nicht notwendig, dass es immer das gleiche Verfahren ist. Beispiel: Das Ausbildungsinstitut X erklärt, dass es für die Bereiche m und q in Methode a, für die Bereiche r und t in Methode b usw. ausbildet. Dass sich die unterschiedlichen Therapieschulen unterschiedlich schwer tun, sich diese Umsetzung vorstellen zu können, sollte kein Hinderungsgrund sein; Ausbildungsinstitute können ja gegebenenfalls für jeden Bereich das gleiche Verfahren anbieten, sofern dafür die wissenschaftliche Anerkennung festgestellt wurde.

Klinische Tätigkeit: Bunte Mixtur statt Mythos "Schule"

Unter Bereichen verstehen Sie Anwendungsbereiche?

Ja. Und man kann auf die Beschlüsse des Beirates zurückgreifen, für welche Bereiche welche Verfahren zur Verfügung stehen. Das eröffnet den Ausbildungsinstituten die Möglichkeit, im Lauf der Zeit zu prüfen, ob es für einen bestimmten Anwendungsbereich nicht ein besseres Verfahren als das bislang gelehrte gibt, ob sie nicht die Ausbildungsinhalte entsprechend ändern sollten. Die Frage, ob das geht, weil dann entsprechende Grundorientierungen auf dem Prüfstand stehen könnten, ist praktisch bereits beantwortet: In der klinischen, v.a. der stationären psychosomatischen Tätigkeit gibt es längst eine bunte Mixtur, so dass ich fast geneigt bin, zu glauben, dass die unbedingte Notwendigkeit, sich theoretisch nur an einer Schule auszurichten zu können, ein Mythos ist.

Kann denn ein Ausbildungskandidat Methoden und Techniken bereits in der gesamten Breite aller Verfahren erlernen, ohne zunächst in einer theoriegebundenen Ausbildung "zu Hause" zu sein? Andersherum: Ist er nicht überfordert durch einen solchen Mix und wird beliebig in seinem Vorgehen?

Ich glaube nicht, zumal nicht alle Verfahren trainiert und nicht jedes Verfahren mit jedem kombiniert werden muss. Ich bin Empiriker. Wir sollten überprüfen, ob es geht oder nicht - aber zu dieser Überprüfung kann es erst kommen, wenn es versucht wird. In der Praxis wird es auch im ambulanten Bereich längst so gemacht, es scheint doch gar nicht so schlimm zu sein. Und wenn es sich herausstellt, dass Ausbildungskandidaten überfordert sind, wird man die entsprechenden Konsequenzen - dann aber gesichert und nicht mutgemaßt - ziehen können.

Sie geben damit die Verantwortung für den therapeutischen Prozess, für die therapeutischen Interventionen an die Therapeutinnen und Therapeuten. Sind diese denn heute schon angemessen ausgebildet, angemessen sicher in ihren therapeutischen Entscheidungen?

Bei diesem Modell ist eine zentrale Frage, wie entschieden wird, bei welchem Patienten welche Methode angewendet werden soll. Bislang ist diese Indikationsfrage gewissermaßen durch die Schulzugehörigkeit entschieden worden. Rein subjektive Entscheidungen des einzelnen Therapeuten, ohne gesicherte Indikationskriterien, sind sicher auch nicht zu empfehlen. Denn - und das ist schwierig für mich und die Profession zu veröffentlichen - , die subjektive Sicherheit, mit der Therapeuten den Erfolg ihrer jeweiligen Therapie prognostizieren, ist schlicht nicht gerechtfertigt. Entsprechende Untersuchungen ergaben eine Korrelation zwischen Prognose und tatsächlichem Therapieergebnis von lediglich .10. Ebenso hat ein häufiger Wechsel im therapeutischen Vorgehen innerhalb einer Therapie nichts damit zu tun, dass die Therapie erfolgreich ist. Er korreliert sogar negativ mit dem Erfolg. Durch die Zuordnung der Methoden zu bestimmten Störungen ist zumindest ein erstes gesichertes Indikationskriterium gegeben.

Erfolgskriterien für Heilung oder Linderung

Was ist Erfolg in der Psychotherapie?

Erfolg einer Intervention liegt vor, wenn das angestrebte Ziel tatsächlich erreicht wird. Aber bezüglich der Therapieziele gibt es unterschiedliche Vorstellungen: Symptomreduzierung oder Reduzierung persönlichen Leidens beispielsweise. Erhöhung der Autonomie, der Selbstreflexionsfähigkeit, des besseren Copings sind Beispiele für andere Ziele. Für die Anwendung von Psychotherapie im Gesundheitswesen hat der Gesetzgeber allerdings ein Ziel vorgegeben: Heilung oder Linderung von krankheitswertigen Störungen. An diesem Ziel muss sich jedes Therapieverfahren messen lassen, wenn es in der Heilkunde angewendet werden möchte oder genauer: wenn es in der Ausbildung gelehrt und wenn es von den Krankenkassen bezahlt werden will.
Man kann vier Bereiche unterscheiden, um Heilung oder Linderung bei Störungen oder Krankheiten festzustellen: Ich kann sagen, Heilung ist erreicht, wenn die Störungsursachen beseitigt sind, wenn die "eigentliche" zugrundeliegende Krankheit kuriert ist, wenn die Symptome reduziert oder entfernt sind oder wenn die Störung ohne weitere Folgen bleibt. Einigung besteht schulenübergreifend weder bei den Ursachen noch bei der "eigentlichen" Störung, Einigkeit besteht schulenübergreifend aber bei der Beschreibung der jeweiligen Symptomatik. Unstrittig sind auch die harten facts der Störungsfolgen, etwa Folgekosten. So kann man als Erfolgskriterium untersuchen, inwieweit das Gesundheitssystem weiter in Anspruch genommen wird, wie oft und wie lange jemand aufgrund der Störung krankgeschrieben wird usw.
Meist wird Heilung oder Linderung von Störungen durch Reduktion der Symptomatik überprüft. Der Vorwurf, dass der Wissenschaftliche Beirat durch Berücksichtigung dieses Kriteriums Politik zugunsten eines Verfahrens machen würde, ist unsinnig. Die internationale Fachwelt und nicht der WB haben Klassifikationen von Störungen beschlossen, den ICD 10 und das DSM, in denen die relevante Symptomatik einer Störung festgelegt wird, wie oft z.B. eine Panikattacke auftreten muss, um von einer Panikstörung zu sprechen. Das ist internationaler Standard.
Die Wirksamkeit einer Methode störungsspezifisch, also jeweils für einzelne (auch mehrere!) Störungen nachzuweisen, ist nicht nur ein Merkmal der Verhaltenstherapie, sondern inzwischen -bereits seit vielen Jahren - international üblich. Als andere Beispiele nenne ich die Interpersonelle Psychotherapie oder störungsspezifische Manuale in der Psychoanalyse. Das ist für den Forscher, auch den psychoanalytischen, unproblematisch. Ich sehe den Unterschied nicht so sehr auf Seiten der Forscher. Vielleicht ist bei manchen Richtungen, etwa der Psychoanalyse, der Unterschied größer zwischen den jeweiligen Forschern und Praktikern.

In der Diskussion um die Richtlinienänderungen spielt die Unterscheidung Verfahren, Methode und Technik als Diskriminierungskriterium eine Rolle. Wie sehen Sie das als Wissenschaftler?

Diese Unterscheidung spielt in der wissenschaftlichen Literatur keine Rolle. Das scheint eher ein politisches Spezifikum der deutschen Sozialgesetzgebung zu sein. So wird beispielsweise der Begriff Technik für solche Vorgehensweisen definiert, die für die Psychosomatische Grundversorgung erlaubt sind.
Für mich ist Methode eine bestimmte, konkret beschriebene Vorgehensweise bei einem bestimmten Problem, in der Regel einer bestimmten Störung. Deren Wirksamkeit kann ich messen, unabhängig davon, ob eine möglicherweise zugehörige Theorie stimmt oder nicht. Aus der Tatsache, dass etwas wirkt, kann ich nicht schließen, dass die Theorie richtig ist. Umgekehrt kann ich nicht aus einer richtigen Theorie ableiten, dass es wirkt. Und weiter: Wenn die Wirksamkeit einer Methode bei einem Problem nachgewiesen ist, kann man nicht ohne weiteres sagen, dass dies auch für eine andere Problemstellung gilt. Wie ich diese Problembereiche jeweils definiere, ist sicher eine wesentliche Frage. Es müssen nicht Diagnosen sein, aber im Moment finden wir in der internationalen Forschungslandschaft de facto nichts anderes, um Indikationsbereiche zu definieren. Dass die Diagnose kein ausreichendes Kriterium ist, ist sicher allen klar, denn Kriterien wie Alter, Konstitution etc. spielen auch immer eine Rolle.
Verfahren wären dann zu verstehen als eine Menge theoretisch verwandter Methoden für eine größere Zahl von Anwendungsbereichen.

Evidenzbasierte Praxis: Korsett oder Freiraum?

Diese Differenzierungen sind in der Fachöffentlichkeit so noch nicht angekommen. Viele Kolleginnen und Kollegen fürchten, bald in das Korsett eines indikationsspezifischen Störungskatalogs mit entsprechenden Behandlungsmanualen eingesperrt zu werden und dass eine extreme Begrenzung der Bewilligungsschritte kommen wird.

Diese Befürchtungen kann ich nicht verstehen. Manuale und weitergehend die evidenzbasierte Medizin, resp. Psychotherapie, hilft doch wesentlich jedem einzelnen, ohne ihn oder sie in ihrer therapeutischen Freiheit zu begrenzen. Evidenzbasierte Praxis will keine Vorschriften machen; sie will die Integration der besten verfügbaren Forschung und der klinischen Expertise des Therapeuten, vor allem in Hinblick auf seine Planungs- und Entscheidungskompetenz, unter Berücksichtigung der Merkmale des Patienten, seiner Werte, Vorlieben und Kultur.
Also es ist das Gegenteil von Korsett. Das wäre ein gründliches Mißverstehen von qualitätssichernden Maßnahmen. Das setzt allerdings nicht außer Kraft, dass ein Grundverständnis darüber herrschen muss, dass nach den Regeln der Kunst vorgegangen wird, so wie ich von jedem Brückenbauer erwarte, dass er die Regeln der Statik beherrscht, und von jedem Operateur, dass er die Regeln seines Vorgehens internalisiert hat und anwendet, und zwar nicht selbst oder von anderen erfundene Regeln, sondern empirisch auf ihre Wirksamkeit überprüfte.
Aber auf der anderen Seite sehe ich schon, dass in 20 bis 30 Jahren die Psychotherapie anders als heute sein wird und tatsächlich weniger große Behandlungskontingente bewilligt werden könnten. Aber es liegt nicht zuletzt bei uns selber - bei unserer eigenen Forschung in Kooperation mit der Praxis - zu zeigen, wo solche Veränderungen sinnvoll möglich sind. Augenblicklich ist diese "Gefahr" sicher nicht gegeben. Auch für die psychodynamischen Verfahren ist ja der Wirksamkeitsnachweis in der (amerikanischen) Forschung für fast alle Anwendungsbereiche erbracht worden.

Therapeut sollte breite Versorgung gewährleisten können

Die Breitenwirkung therapeutischer Methoden soll in der Diskussion augenblicklich durch einen möglichen anderen Aspekt nachgewiesen werden: den der Versorgungsrelevanz, d.h. nach epidemiologischen Daten.

Das ist sicher möglich und im Rahmen eines Nützlichkeitsnachweises vonnöten. Der WB hat dies nur im Hintergrund mit berücksichtigt. U.a. haben wir solche Anwendungsbereiche weiter differenziert, die für die Psychotherapie besonders relevant sind, das ist dann quasi implizit ein epidemiologischer Aspekt. Wir haben das aber nicht systematisch gemacht, keine Forschungsergebnisse dazu herangezogen. Fatal fände ich es allerdings, wenn solche Aufteilungen im Hinblick auf z.B. die Gesprächstherapie gemacht würden, gleichgültig, ob das für oder gegen sie ausfallen würde.
Ich komme noch einmal auf meine anfänglichen Ausführungen zurück. Wichtig ist, dass ein Therapeut, der sozialrechtlich zugelassen werden soll, eine angemessene Breite in der Versorgung abdecken kann. Epidemiologische Ergebnisse können helfen, die Versorgungsrelevanz einzelner Anwendungsbereiche zu quantifizieren. Den Punkt, ab wann ein Therapeut zugelassen werden soll - wenn er 50 oder 80 Prozent aller Patienten oder aller Anwendungsbereiche behandeln kann -, den kann nicht die Wissenschaft festlegen. Ob ein Therapeut die Versorgung in der als notwendig erachteten Breite abdecken kann, muss allerdings nicht dadurch definiert werden, dass er ein Verfahren beherrscht, für das diese Breite nachgewiesen wurde. Er muss lediglich in der erforderlichen Breite tätig sein können, mittels wissenschaftlich anerkannter Methoden oder Verfahren, aber das können unterschiedliche sein. Im Übrigen: Auch die VT hat nicht in allen Bereichen ihre Wirksamkeit nachgewiesen.
Ein Hinweis scheint mir in diesem Zusammenhang allerdings auch wichtig: Auch wenn die Mittel für Wirksamkeits- und Versorgungsforschung im Bereich der Psychotherapie begrenzt sind, hat es solche Forschung an den Universitäten vielfältig gegeben. Seit mehr als zehn Jahren wissen alle um die Notwendigkeit von gesetzlich geforderten Wirksamkeitsnachweisen. Ich wundere mich schon, wie wenig ernst das offenbar genommen wurde. Vielleicht liegt das auch an der Distanz bestimmter Therapiemethoden zur Forschung. Jedenfalls ist ein damals von der Fachgruppe Klinische Psychologie der DGPs beschlossenes Angebot, zusammen mit Vertretern entsprechender Therapierichtungen Forschungsprojekte aufzulegen, ungehört geblieben.

Zum Abschluss des Gespräches: Was wünschen Sie sich von der Richtlinienänderung des Gemeinsamen Bundesausschusses?

Um langfristig aus dem Dilemma mit den verschiedenen Schulen herauszukommen, wünsche ich mir, dass der Bundesausschuss Kriterien bestimmt, an denen die sozialrechtliche Fachkunde des Einzelnen gemäß dem Vorschlag des Wissenschaftlichen Beirates nachgewiesen wird: Jeder einzelne Therapeut muss nachweisen, dass er soweit ausgebildet ist, dass er die wichtigsten Bereiche der krankheitswertigen Störungen behandeln kann, unabhängig von einer Festlegung auf ein bestimmtes Verfahren. Dazu ist allerdings eine Änderung der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung notwendig. Eine solche Änderung wäre auch aufgrund der tiefgreifenden Änderungen in der universitären Ausbildung wünschenswert.

Das Gespräch führten Uschi Gersch und Karin Dlubis-Mertens.

Angaben zur Person:
Prof. Dr. Dietmar Schulte, Leiter der Arbeitseinheit Klinische Psychologie und Psychotherapie, Leiter des Zentrums für Psychotherapie (Psychotherapeutische Forschungs- und Lehrambulanz der Fakultät für Psychologie), Leiter des weiterbildenden Studiengangs Psychotherapie, Ruhr-Universität Bochum. Mitglied (seit 2005 einer der beiden Vorsitzenden) des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie (WBP). Veröffentlichungen, u.v.a.: Schulte, D.: Therapieplanung. Göttingen: Hogrefe, 1998.