Die Gesundheitsreform aus psychotherapeutischer Perspektive

Versorgung - Vergütung - Verwaltung - Versicherung

Zu dem im August vom Bundesgesundheitsministerium vorgelegten 470 Seiten starken Arbeitsentwurf zur Gesundheitsreform gab es in den letzten Wochen massive Kritik aus diversen Richtungen. Gesundheitsfonds, Krankenkassen-Finanzausgleich und der Wettbewerb zwischen Gesetzlichen und Privaten Krankenversicherungen standen im Mittelpunkt der Auseinandersetzungen.

Was die geplante Gesundheitsreform für psychisch erkrankte Patienten und die behandelnden Psychotherapeuten bedeuten könnte, sei in einem kurzen Überblick dargestellt.

Position und Beteiligung von Psychotherapeuten klar definieren
Innerhalb der hausarztzentrierten Gesundheitsversorgung, der indikationsspezifischen Versorgungsverträge, der Disease-Management-Programme und der Kooperationen mit Medizinischen Versorgungszentren und Krankenhäusern muss die Position und Beteiligung von Psychologischen Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten klar definiert werden.

Neu eingeführt wird z.B. die „spezialisierte ambulante Palliativversorgung“, die von einem Arzt verordnet und von einer spezialisierten Einrichtung erbracht wird. Die spezialisierte Einrichtung muss nicht von Ärzten getragen sein. Die psychosoziale Begleitung sowie die Einbeziehung von Psychologischen Psychotherapeuten in die Versorgung schwerstkranker und sterbender Patienten wie auch ihrer Angehörigen sollte selbstverständlich sein, allein in Anbetracht möglicher Depressionen, Angstzustände und anderer psychischer Belastungen in der letzten Lebensphase.

Flickenteppich von Einzelverträgen statt flächendeckender Versorgung?
Vor dem Hintergrund, dass der Arbeitsentwurf explizit die Möglichkeit von Sonderverträgen vorsieht, die aus dem Sicherstellungsauftrag (unter Mitnahme des Anteils an der Gesamtvergütung) der KVen herausgelöst und in den Wettbewerb der Leistungserbringer oder Management-Gesellschaften gestellt werden, befürchten die KBV-Vorstände Dr. Andreas Köhler und Ulrich Weigeldt anstelle einer flächendeckenden, wohnortnahen und qualitativ hochwertigen ambulanten Versorgung „einen Flickenteppich von zahllosen Einzelverträgen von Krankenkassen, bei denen niemand weiß, welche Qualität dahinter steckt“. So könnte auch die flächendeckende Versorgung mit Richtlinienpsychotherapie schwierig werden.

Andererseits bieten die Modelle der flexibleren Vertragsgestaltung zwischen Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen, Ärzten und Psychotherapeuten auch die Chance einer bedarfsgerechten Behandlung durch spezialisierte Angebote für bestimmte Störungsbilder (z.B. Essstörungen, Depressionen, schizophrene Prodromalstadien) oder regionale Einrichtungen. Allerdings sieht auch der VPP die dringende Notwendigkeit, im Rahmen dieser neuen Modelle außerhalb der derzeitigen KV-Versorgung eine Patientenversorgung zu gewährleisten, die ausnahmslos höchsten Qualitätsansprüchen genügt.

Vergütung läuft doch wieder auf Budgetierung hinaus
Ziel der Gesundheitsreform war u.a. ursprünglich, in der ambulanten Versorgung Budgetierung und Punktwerte abzuschaffen zugunsten einer Gebührenordnung mit festen Preisen in Euro. Durch die Forderung nach Beitragsstabilität gibt es aber doch wieder eine Budgetierung, d.h. das Morbiditätsrisiko wird dann nicht auf die Krankenkassen übertragen, sondern bleibt weiter bei den Behandlerinnen und Behandlern. Nur ein schwacher Trost ist es, dass die Budgets morbiditätsorientiert fortgeschrieben werden sollen.

Die Gesamtvergütung soll sich aus der Multiplikation des erwarteten Behandlungsbedarfs (in Punkten) mit den errechneten „Preisen“ auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) ergeben. Basis der Gesamtvergütung im Jahr 2009 ist entsprechend die Entwicklung im Jahr 2008. Die Gesamtvergütung wird auf die einzelnen Praxen heruntergebrochen in Form von arztbezogenen Regelleistungsvolumina. Die Regelleistungsvolumina sind differenziert nach Arztgruppen und nach Versorgungsregionen festzulegen.

Psychotherapie sollte weiter als Einzelleistung vergütet werden
Die Vergütung nach Fallpauschalen, wie sie im Gesetzentwurf vorgesehen ist, stellt aus Sicht des VPP kein adäquates Modell für die Abrechnung von zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen dar. Die Psychotherapie sollte weiterhin als Einzelleistung vergütet werden, da sich in der Psychotherapie der jeweils benötigte Behandlungsaufwand nicht durch Morbidität abbilden lässt.

Außerdem ist für die PsychotherapeutInnen die angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit vorzusehen, d.h. in die Kalkulation der psychotherapeutischen Leistungen müssten z.B. die Praxiskosten entsprechend der Urteile des Bundessozialgerichts einfließen (etwa 45 000 Euro) und nicht länger in der Höhe, die dem derzeit gültigen EBM noch zugrunde liegt (rund 25 000 Euro). Entsprechend dürften die berechneten 1495 Punkte für eine 50-minütige Psychotherapiesitzung nicht einfach in eine Euro-Gebührenordnung übertragen werden.

In unterversorgten Gebieten können mehr Leistungen abgerechnet werden
Das heißt, die Leistungen eines einzelnen Arztes werden im Rahmen einer Obergrenze (Regelleistungsvolumen) mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet. Ist er in über- oder unterversorgten Gebieten tätig, soll er laut Entwurf die spezifisch höheren oder niedrigeren Preise erhalten, die in der Euro-Gebührenordnung dafür ausgewiesen sind. Ziel ist es, das Niederlassungsverhalten von Ärzten über diese Preisanreize zu steuern.

Überschreitet der einzelne Arzt sein Regelleistungsvolumen, dann werden die darüber hinaus erbrachten Leistungen mit stark abgestaffelten Preisen vergütet. Von dieser Abstaffelung kann abgesehen werden, wenn es zu einer ungewöhnlich starken Zunahme der Zahl der Versicherten einer Arztpraxis kommt.

In unterversorgten Gebieten sollen Ärzte mehr Leistungen abrechnen können als in überversorgten Gebieten. So soll verhindert werden, dass Ärzte in unterversorgten Gebieten, die häufig überproportional viele Versicherte zu betreuen haben, durch das Rutschen in die Abstaffelungszone für die Betreuung dieser Versicherten „bestraft“ werden. Umgekehrt kann es geschehen, dass PsychotherapeutInnen, die im Rahmen der Übergangsregelung die Zulassung/Ermächtigung bedarfsunabhängig nur für ihren bestehenden Praxissitz bekommen (Bestandsschutz) hatten, Abschläge dafür hinnehmen müssen, dass ihre Praxis in einem überversorgten Gebiet liegt.

Was könnte die Gesundheitsreform für strukturschwache Regionen bedeuten?
Zu verdeutlichen ist aus Sicht des VPP, in welchem Ausmaß die Wirtschaftskraft eines Bundeslandes berücksichtigt werden soll. So ist in dem Arbeitsentwurf zur Gesundheitsreform vorgesehen, dass ein Zuschlag auf die Orientierungswerte in den Kassenärztlichen Vereinigungen der alten Länder vereinbart werden kann, in denen bislang überproportionale Arzthonorare aufgrund von im Ländervergleich ebenfalls höheren Kosten gezahlt wurden. Erst, wenn es im Zeitablauf zu einer Angleichung an den Bundesdurchschnitt gekommen sein sollte, könne eine Reduzierung des Zu- oder Abschlags und somit eine Annäherung an die Orientierungswerte vereinbart werden.

Zu befürchten ist, dass dies in strukturschwachen Regionen Budgets auf niedrigem Niveau festlegt. Damit würde das Problem des Arzt- und damit auch Psychotherapeutenmangels in diesen Regionen zusätzlich verschärft und die Versorgung der Patienten beeinträchtigt. Dies könnte bedeuten, dass in „armen“ Regionen wie Berlin oder Mecklenburg-Vorpommern mit hoher Arbeitslosigkeit und niedrigem Durchschnittseinkommen weniger Geld für die Versorgung zur Verfügung stünde. Das wäre fatal – beispielsweise für Kinder und Jugendliche, die nach den neuesten Studienergebnissen bei einem niedrigen sozioökonomischen Status der Familie ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer psychischen Auffälligkeit zeigen.

Bundesverwaltung nur mit Beteiligung von Psychotherapeuten
Im Hinblick auf die zunehmend zentral zu regelnde Gesundheitspolitik werden neue Verwaltungs- und Steuerungseinrichtungen auf Bundesebene entstehen. Hier muss die Fachgruppe der Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten angemessen beteiligt werden, zumal gleichzeitig die Einflussmöglichkeiten der stark regional strukturierten Kammern und KVen systematisch verringert werden.

Versicherung von Psychisch Kranken
Bisher übliche Leistungsausschlüsse von psychisch Kranken bei Privaten Krankenversicherungen können durch den geplanten Basistarif verhindert werden, der allen PKV-Versicherten und allen freiwillig Versicherten der GKV offen steht. Allerdings ist psychisch Kranken nur dann geholfen „wenn die Prämien bezahlbar bleiben“, heißt es im Deutschen Ärzteblatt PP, Heft 9/2006, – befürchtet würden Beitragserhöhungen für PKV-Einsteiger von bis zu 36 Prozent.

Eva Schweitzer-Köhn
Karin Dlubis-Mertens