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Bewertung der Ergebnisse des GEK-Report ambulant-ärztliche Versorgung 2007

Stellungnahme des Verbandes Psychologischer Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten im Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen (VPP im BDP)

Den Schwerpunkt des diesjährigen Reports der GEK bildet die ambulante Psychotherapie. Als herausragendes Ergebnis wird festgestellt: „Die Daten der GEK zeigen für die ambulanten Kurzzeitpsychotherapien keine deutlich nachweisbaren positiven Wirkungen“ (Pressemitteilung, S.2). Daraus leitet der Vorstandsvorsitzende der GEK, Dieter Hebel, die Notwendigkeit weiterer kritisch vertiefender Untersuchungen zur Wirkung von Psychotherapien ab (Statement des Vorstandsvorsitzenden, S.6).

Hier besteht m.E. die Gefahr der unzulässigen Generalisierung des Ergebnisses auf die Einschätzung der Wirksamkeit der Psychotherapie überhaupt und der Beschädigung des Ansehens der Psychotherapie insgesamt. Deshalb untersuchen wir als Psychotherapeutenverband die Ergebnisse, um sie angemessen bewerten zu können.

Dies soll unter drei Gesichtspunkten geschehen:

1. Ist das „herausragende Ergebnis“ aus den vorhandenen Daten und Ergebnissen der Untersuchung tatsächlich belegt?

2. Wenn das so sein sollte: ist dieses Ergebnis eher Folge der nicht vorgenommenen oder bewilligten Umwandlungen der Kurzzeittherapie in Langzeittherapie? Kurz gefasst: Ist Kurzzeittherapie in diesen Fällen nicht ausreichend gewesen?

3. Welches politische Ziel kann/soll mit den Bewertungen ihrer Studie durch die GEK erreicht werden?

Zu 1: Parameter in dieser Studie für die Wirksamkeit der Psychotherapie ist der „bessere Gesundheitszustand“, dargestellt in Daten zu „erkrankungsinduzierter Inanspruchnahme des Gesundheitssystems“. Das unterscheidet diese Studie von den meisten Wirksamkeitsstudien für Psychotherapie. Diese vergleichen Prä-/Postergebnisse aus Tests oder Explorationen, in denen Patienten und/oder Therapeuten und/oder geschulte Rater die Veränderung der Beschwerden und/oder der Persönlichkeitsstruktur messen oder einschätzen. Wenn in einigen Untersuchungen die Veränderungen der Inanspruchnahme des Gesundheitswesens erfasst werden, dann ist es meist die Anzahl der AU-Tage vor und nach Psychotherapie. So auch die Untersuchungen von Dührssen und Jorswiek (1965), die den Nachweis erbrachten, dass psychoanalytisch behandelte Patienten weniger Medikamente verbrauchen, eine geringere Zahl von stationären Krankheitstagen aufweisen und seltener krank geschrieben werden bei einem Vorher-/Nachher-Vergleich und auch im Vergleich mit dem Durchschnitt der unbehandelten Bevölkerung. Diese Untersuchung war eine wichtige Voraussetzung für die Aufnahme der Psychotherapie in die kassenärztliche Versorgung.

Warum in der GEK-Studie als Merkmale Arztkontakte (einschließlich der Kontakte zu nicht-ärztlichen Psychotherapeuten (!)) und Arzneiverordnungen als Indikator für besseren Gesundheitszustand genommen wurden und z.B. die AU-Tage nicht herangezogen wurden, ist nicht begründet, auch nicht nachvollziehbar. Denn diese Daten liegen der Krankenkasse vor und werden im gleichen Report ebenfalls dargestellt. Ob die „Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen“ allerdings tatsächlich der geeignete Parameter ist, einen verbesserten Gesundheitszustand durch Psychotherapie darzustellen oder eher im Gegenteil beweisen, dass Psychotherapiepatienten besser vorsorgen, ist fraglich,zumal die Kontakte zu Psychotherapeuten in der Anzahl der Arztbesuche mit erfasst sind. Nimmt man diese heraus, ergibt sich eine Abnahme der Kontakte zu „vorrangig somatisch orientierten“ Ärztinnen und Ärzten zwei Jahre nach Genehmigung der Psychotherapie gegenüber dem Jahr vor der Psychotherapie, allerdings immer noch mehr Kontakte als bei der Vergleichsgruppe ohne genehmigte Psychotherapie (S. 199).

Ähnlich verhält es sich bei den Arzneimitteln: Neun Quartale nach Genehmigung der Psychotherapie ist die Medikamentenverordnung bei Personen mit Psychotherapiegenehmigung geringfügig gesunken gegenüber vor der Genehmigung der Psychotherapie, aber auf höherem Niveau als Versicherte ohne Psychotherapie auch bei Herausnahme der Psychopharmaka (S. 201). Bei den Krankenhausaufenthalten erreichen die Verweildauern unter „somatischen“ Hauptdiagnosen“ neun Quartale nach Genehmigung der Psychotherapie annähernd das Niveau der allgemeinen Vergleichsgruppe. Die Verweilzeiten unter psychischen Hauptdiagnosen sind deutlich höher als in der allgemeinen Vergleichsgruppe, jedoch tendenziell etwas niedriger als vor Genehmigung der Psychotherapie (S. 203).

Insgesamt zeigen die Ergebnisse also eine Abnahme der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen neun Quartale nach Genehmigung der Psychotherapie im Vergleich zu vorher bei einem insgesamt höheren Niveau der Inanspruchnahme im Vergleich zu Versicherten ohne Psychotherapie. Ob man Versicherte mit Genehmigung einer Psychotherapie mit solchen ohne Psychotherapiegenehmigung vergleichen kann, ist fraglich. Ich wäre sehr gespannt, wie die Ergebnisse aussähen, vergliche man die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen z.B. bei Versicherten mit einer Rücken-OP mit solchen ohne Rücken-OP, oder würden Patienten mit vergleichbaren Diagnosen mit und ohne psychotherapeutische Behandlungen in ihrem Inanspruchnahmeverhalten verglichen.

Das „herausragende Ergebnis“, die Kurzzeitpsychotherapie zeige keine deutlich nachweisbaren positiven Wirkungen, erscheint also bei genauer Betrachtung der Ergebnisse nicht aufrechtzuerhalten und die Aussage im Hinblick auf die Wirkung in der Öffentlichkeit und bei psychotherapiebedürftigen Patientinnen und Patienten geradezu fahrlässig.

Zu 2.: Die GEK macht aufgrund der Datenlage nur Aussagen zur Wirksamkeit von Kurzzeittherapien. Zur Auswertung von Langzeittherapien reichten die Daten nicht aus.

Ich wage nun die Hypothese, dass die Ergebnisse der GEK tatsächlich nur dadurch zustande kommen, dass sie nur die Wirksamkeit der Kurzzeit-Psychotherapie darstellen konnten. Es existieren zahlreiche Studien, die zeigen, dass Langzeittherapien deutlich bessere und nachhaltigere Effekte hervorrufen als Kurzzeittherapien. Vergleicht man lange und kurze Therapien, dann ergibt sich folgendes Bild: „Beide erreichen nach wenigen - etwa 25 bis 30 -Sitzungen durchaus eine Besserung. Bei einem Teil der Therapien, die dann beendet werden, bleiben die Erfolge jedoch nicht stabil. In Katamnesen nach größeren Zeiträumen zeigt sich, dass die nur kurz behandelten Patienten in Abhängigkeit von der Schwere der Störung zum Teil bereits nach einem Jahr wieder auf ihr Ausgangsniveau in allen Skalen zurückgefallen waren; langfristig stabile Erfolge stellen sich bei diesen Patienten erst nach länger dauerenden Behandlungen ein.“ (Bell, K. et al).

Eine wichtige Studie in diesem Zusammenhang war die des Consumer Reports (1995, Seligman), die zeigte, dass die Wirksamkeit der Psychotherapie umso größer war, je länger die Therapie dauerte. Hutterer (1996) stellte fest, dass Krankenkassen den Behandlungserfolg ernsthaft schmälern, wenn sie die Dauer zu sehr begrenzen, denn solche Patientinnen und Patienten zeigten signifikant schlechtere Ergebnisse. Auch in der Untersuchung analytischer Langzeittherapien von Breyer et al. (1997) zeigt sich der Therapieerfolg umso größer, stabiler und dauerhafter, je länger die Therapie dauert. In dieser Untersuchung wurde auch ein nennenswerter Rückgang der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und Krankschreibungstagen festgestellt. Die Autoren stellen fest, dass die aus einer analytischen Langzeittherapie resultierenden Einsparungen bereits in 2,5 Jahren nach Therapieende rund ein Viertel der gesamten Therapiekosten betragen. In einer Studie von Keller et al. (1997) wurde eine bedeutsame Verringerung der Arbeitsunfähigkeitstage und der Krankenhaustage (50 – 87%) festgestellt, die auch noch 5 Jahre nach der Therapie bei ca. 50% lag. Keller et al. betonen, dass der vielfach angezweifelte Nutzen der psychoanalytischen Psychotherapie bestätigt wurde und besonders in Langzeitanalysen schwerkranker oder schon chronifizierter Patienten ein außerordentliches Kostenersparnispotential für die Krankenkassen liegt, das bisher nicht genügend gewürdigt wird.

Die Studie von Thomas et al. (1993) befasst sich mit der Effektivität ambulanter Psychotherapien, die im Rahmen der Kostenerstattung mit der TK durchgeführt wurden in verschiedenen Therapieverfahren, auch in Nicht-Richtlinienverfahren: hier ergab sich eine mittlere Abnahme der AU-Tage zwischen dem Jahr vor Therapiebeginn und dem Jahr nach Therapieabschluss über alle Verfahren um 5,7 Tage/Jahr bei einer mittleren Therapiedauer von 59 Sitzungen. Hartmann und Zepf (2004) verglichen Psychoanalyse, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Verhaltenstherapie und fanden „zwar Unterschiede in den Besserungsraten, insgesamt aber zeigten sich diese Unterschiede nur in wenigen Kategorien und waren von geringer Relevanz“. „Die Besserungen der Beschwerdesymptomatik ist ebenso wie die Verbesserung der Allgemeinfunktionen zeitabhängig – längere Behandlungen mit einer Dauer von mehr als zwei Jahren bringen durchweg bessere Ergebnisse“ (DÄ 2004). Das sei der GEK und allen anderen Krankenkassen ins Gebetbuch geschrieben!

Zu 3.: Weshalb dieses alles jetzt gerade zu diesem Zeitpunkt? 2009 steht das Ende der Budgetierung bevor und das Morbiditätsrisiko wird auf die Krankenkassen übergehen. Die Krankenkassen werden bemüht sein, mit den Einnahmen aus dem Gesundheitsfonds auszukommen und werden Zusatzbeiträge vermeiden wollen, die sie im Wettbewerb mit den anderen Krankenkassen schlechter stellen würden. Mit welchen Hintergedanken fängt also die GEK jetzt an, die Wirksamkeit der Psychotherapie in Zweifel zu ziehen? Will sie etwa hier anfangen zu sparen? Dann sei eine weitere Zahl erwähnt: die Ausgaben für ambulante Psychotherapie machen gerade mal 3,8 Prozent der Gesamtausgaben für die ambulante Versorgung aus (KBV 2006).

Erinnert sei an dieser Stelle an das Forschungsgutachten von Meyer et al (1991) zu Fragen eines Psychotherapeutengesetzes, in dem es heißt: „Patienten mit behandlungsbedürftigen psychischen und psychosomatischen Erkrankungen werden erst nach Ablauf von durchschnittlich sieben Jahren erstmals adäquat diagnostiziert und behandelt.“ Viele Patienten bedürften einer Psychotherapie und würden diese beginnen, falls ein Behandlungsplatz vorhanden wäre. Das Forschungsgutachten zeigt auch die erheblichen Folgekosten der mangelhaften psychotherapeutischen Versorgung auf. Insofern ist die Zunahme psychotherapeutischer Behandlungen, die im Report der GEK beschrieben wird, als positiv zu bewerten, da die Unter- und Fehlversorgung in diesem Bereich verbessert worden ist und die „Fehlallokation“ der Mittel dadurch verringert wurde. Die Zunahme dürfte durch die Aufnahme eines Teils der ehemals im Rahmen der Kostenerstattung behandelnden Psychotherapeuten in die KVen ab 1999 erklärbar sein.

Dass Psychotherapie wirksam ist und langfristig öffentliche Gelder einspart, ist mehrfach nachgewiesen worden und kann auch durch diesen GEK-Report nicht widerlegt werden.

Eva Schweitzer-Köhn
Stellvertretende Vorsitzende des VPP im BDP 11.12.2007

Literatur:

Bell, K. et al: Die psychoanalytischen Therapieverfahren. Im Auftrag der DGPT
Breyer, F. et al: Kosten und Nutzen ambulanter Psychoanalyse in Deutschland. Gesundh.ökon. Qual.manag. 2 (1997) 59 – 73
Deister, R.: bvvp-Info für Patienten, Ärzte und Kassen: Ist Psychotherapie überhaupt effektiv?
Dührssen, A. et al: Eine empirisch-statistische Untersuchung zur Leistungsfähigkeit psychoanalytischer Behandlung. Nachdruck aus Nervenarzt 36, 166 – 169 (1965). Zsch. Psychosom. Med. 44, 1998, 311 - 318
Grobe, Thomas G.: GEK-Report ambulant-ärztliche Versorgung 2007 : Auswertungen der GEK-Gesundheitsberichterstattung. Schwerpunkt: Ambulante Psychotherapie / Thomas G. Grobe ; Hans Dörning ; Friedrich W. Schwartz. - Sankt Augustin : Asgard, 2007
Hartmann, S. et al: Verbesserung psychischer Allgemeinfunktionen durch Psychotherapie. Drei psychotherapeutische Verfahren im Vergleich. Psychotherapeut 2004:49, 27 - 36
Hutterer, R.: Die Consumer Reports Studie: Längere Psychotherapien sind effektiver. Psychotherapie Forum, Supplement 4., 1, 1996, 2 – 6
KBV: Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland. 2006
Keller, W. et al: Langzeitstudien zeigen Langzeitwirkung: Ergebnisse einer empirischen Untersuchung zu Effektivität der (jungianischen) Psychoanalyse und Psychotherapie – eine katamnestische Studie. Vortrag Workshop zur Qualitätssicherung mit dem VdAK Siegburg 1977
Meyer, A.-E. et al: Forschungsgutachten zu Fragen eines Psychotherapeutengesetzes. 1991
Rudolf, G. et al: Analytische Langzeittherapie: Vorteile gegenüber kurzzeitiger Therapie, referiert in Deutsches Ärzteblatt/PP/November 2003, 512
Seligman, M.: The Effectiveness of Psychotherapy: The Consumer Reports Study. Am. Psychol. December 1995, 963-974
Thomas, G.J. et al: Zur Effektivität ambulanter Psychotherapien (Eine empirische Untersuchung der Arbeitsunfähigkeits(AU)-Tage von 240 Patienten mit kassenfinanzierten Behandlungen). Report Psychologie 18 (1993), 22 - 25

12.12.2007

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