Brief des VPP an den Vorsitzenden des Arbeitsauschusses der Krankenkassen und Ärzte zur Problematik der stationären Psychotherapie

Stationäre Psychotherapie in psychiatrischen Kliniken

Drohende Versorgungslücke in der psychotherapeutischen Behandlung psychisch Kranker

Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen
Ausschuss Psychotherapie
Staatssekretär a.D. Karl Jung

Sehr geehrter Herr Jung,
sehr geehrte Damen und Herren

Der VPP vertritt sowohl die in eigener Praxis niedergelassenen wie auch die in Institutionen im Beschäftigungsverhältnis tätigen approbierten Diplom-Psychologen (PP und KJP).

Wir wenden uns an Sie insbesondere in Ihrer Funktion als Vorsitzender des Ausschusses Psychotherapie und des Koordinierungsausschusses. Wir begrüßen, dass Sie Vorsitzender in beiden Ausschüssen sind, und verbinden damit die Hoffnung, dass Sie bei Fragen der psychotherapeutischen Versorgung (§ 91 (2) SGB V) auch die stationäre Psychotherapie in Krankenhäusern mit einbeziehen und eine Verbindung zwischen den Ausschüssen herstellen können.

Mit großer Sorge beobachten wir derzeit eine Entwicklung in den „Fachkliniken für Psychiatrie, Neurologie und Psychotherapie“ (im folgenden kurz „psychiatrische Kliniken“ genannt). Sie betrifft sowohl die psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychologen bzw. Psychotherapeuten in den Kliniken, die in ihrer Funktion und ihrem Tätigkeitsfeld beschnitten werden, wie auch die Psychotherapeuten in freier Praxis, die sich in ihren Möglichkeiten beschränkt sehen, Patienten in die Klinik zu überweisen bzw. dies zu empfehlen oder Patienten durch die Klinik überwiesen zu bekommen. Und sie betrifft selbstverständlich auch die psychisch Kranken mit ihrem Anspruch auf psychotherapeutische Behandlung und der Notwendigkeit, eine solche Behandlung in akuten Krisen auch unter den stationären Bedingungen eines Krankenhauses durchführen zu können. Wir halten es für dringend geboten, dass sich der Ausschuss Psychotherapie mit dieser bereits beginnenden Entwicklung auseinander setzt und gegebenenfalls im Kontakt mit dem Koordinierungsausschuss und dem Ausschuss Krankenhaus im Rahmen der KBV sowie auch im Kontakt mit den Krankenkassen eine notwendige Klärung herbeiführt.

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) überprüft derzeit die Struktur der psychiatrischen Kliniken und damit zusammenhängend die Fehlbelegung in bisher nicht üblichem Ausmaß. Es ist davon auszugehen, dass es in der gegenwärtigen angespannten Finanzlage der Krankenkassen um Kostensenkung gehen soll. Der MDK argumentiert dabei allerdings u.a. auch in öffentlichen Vorträgen in einer Weise, die eine Sicherung der Qualität stationärer psychiatrischer Behandlung sowie die Einbindung psychiatrischer Krankenhäuser in das Versorgungssystem zur Behandlung psychischer Krankheiten grundlegend in Frage stellt. Der MdK geht davon aus, dass alleine die Kriterien der medikamentösen Behandlung und die damit verbundene Notwendigkeit einer ärztlichen Präsenz eine stationäre Behandlung in psychiatrischen Krankenhäusern rechtfertigen.¹ Nach erfolgter medikamentöser Einstellung sei ein Patient zu entlassen. Die Kosten der stationären Behandlung in einer psychiatrischen Klinik sind nach Ansicht des MDK von den Kassen nicht zu übernehmen, wenn die stationäre Behandlung im Anschluss an erfolgter medikamentöser Einstellung oder gar ausschließlich psychotherapeutisch begründet wird, Psychotherapie als Behandlungsmethode also im Vordergrund steht. Die Behandlungszeiten werden dabei so verkürzt, dass der zeitliche Rahmen für eine psychotherapeutisch orientierte Behandlung in der Regel nicht ausreicht.

In dieser Entwicklung sehen wir eine Gefährdung der angemessenen Versorgung psychisch Kranker, da die psychiatrischen Kliniken ihren Auftrag in dem hier dargestellten Bereich nicht mehr erfüllen können. Zu diesem Auftrag gehört aus unserer Sicht insbesondere und beispielhaft:

1. Bei Patienten in akuten Krisensituationen mit Störungsbildern, die eine komplexe Diagnostik erfordern, die die Ressourcen und den (zeitlichen) Rahmen einer ambulanten Behandlung übersteigt:

• Eine allein oder primär auf die medikamentöse Behandlung orientierte Psychodiagnostik liefert andere Ergebnisse und führt zu anderen Behandlungsperspektiven als eine Psychodiagnostik, die eine eher psychotherapeutische Sichtweise zugrunde legt. Es muss auch weiterhin die Möglichkeit bestehen, biologische und psychosoziale Sichtweisen in einem multiprofessionellen Behandlungsteam zu integrieren und gleichgewichtig neben einander bestehen zu lassen.² Werden bei der inhaltlichen und zeitlichen Begründung einer stationären Behandlung alleine die Aspekte der medikamentösen Einstellung berücksichtigt, können die psychiatrischen Kliniken dem Auftrag einer angemessenen Behandlung psychischer Störungen nicht mehr gerecht werden und sind nicht mehr Glied in der Versorgungskette ambulanter und stationärer psychotherapeutischer Behandlung.

2. Bei Patienten, deren psychische Erkrankung in Zusammenhang steht zu einem belastenden Lebensumfeld:

• Durch die stationäre Behandlung den Patienten aus einem belastenden Umfeld heraus nehmen, die krank machenden oder die eine Krankheit aufrecht erhaltenden Bedingungen im Umfeld des Patienten u.a. auch in Zusammenarbeit mit ambulanten Diensten und im Kontakt mit Angehörigen verändern und/oder den Patienten durch Therapie außerhalb dieses Umfeldes so weit in die Lage versetzen, dass er auf sinnvolle Weise mit den Belastungen umgehen kann oder andere Wege findet.

3. Bei Patienten, die noch kein angemessenes Verständnis ihrer Erkrankung entwickeln konnten und/oder mit dementsprechend unzureichender Motivation zur Veränderung

• Der eigene Zugang des Patienten z.B. zu verdrängten (traumatischen) Lebensereignissen und ihre Aufarbeitung sind oft nur im geschützten, Halt gebendem stationären Kontext möglich und erfordern bei drohender psychischer und/oder körperlicher Instabilität eine ständige ärztlich/psychotherapeutische und pflegerische Präsenz. Dabei ist oft wichtiger und für die Behandlung förderlicher, durch die therapeutische Beziehung Halt zu geben als Medikamente zu verabreichen.
  
• Vermittlung einer psychotherapeutischen Sichtweise der Erkrankung auch oder gerade mit den Möglichkeiten der therapeutischen Gruppe, in der der Patient mit seinem Problem den Problemen der anderen Patienten gegenüber steht und sich damit neue Sichtweisen eröffnet, die dem Umgang mit seiner Erkrankung förderlicher sind bzw. eher einen Lösungsprozess ermöglichen. (z.B. Überwindung von Widerständen, Abwehrmechanismen, dysfunktionalen Gedanken, die einer Krankheitsbewältigung, einer Motivation zur psychotherapeutischen Veränderung oder „Heilung“ im somatischen Sprachge-brauch entgegen stehen). Bei nachhaltigen psychischen Störungen erscheint uns eine ausschließlich medikamentöse Behandlung in der Regel als ein Kunstfehler, da sie die Abwehrmechanismen für eine Auseinandersetzung mit den krank machenden Bedin-gungen verstärkt und eine Chronifizierung begünstigt.

4. Grundsätzlich sollte bei allen Patienten mit psychischen Störungsbildern – soweit sie die grundlegenden Voraussetzungen erfüllen – bereits mit Beginn der Behandlung das Ziel verfolgt werden, sie nach der Bewältigung der akuten Krise und ausreichender Stabilisierung in eine weiterführende ambulante Psychotherapie zu überführen und so Rückfällen vorzubeugen. Dementsprechend sollten psychotherapeutischen Gesichtspunkte und die Vernetzung zwischen stationärer und ambulanter Behandlung von Beginn an in die Behandlungsplanung mit einfließen.

• Die kurzfristige stationäre psychotherapeutische Behandlung in einer psychiatrischen Klinik primär unter dem Aspekt der Bewältigung akuter Krisen, einer vertieften Diagnostik und einer Hinführung zur Veränderungsbereitschaft erfordert eine intensivere Ver-netzung zwischen stationären und ambulanten Angeboten der Psychotherapie (Finanzierung von Übergabegesprächen mit Pat. und weiterbehandelndem Psychotherapeuten) im Sinne der aktuellen Diskussion einer integrierten Versorgung.

Um es kurz zusammenzufassen: Wenn die Verweildauer in psychiatrischen Kliniken sich im Sinne des MDK ausschließlich an der Notwenigkeit der medikamentösen Einstellung orientieren soll und psychotherapeutische Aspekte bei der Finanzierung der Krankenhausbehandlung keine Berücksichtigung finden sollten, dann

• macht es nur begrenzten Sinn für ambulant tätige Psychotherapeuten, Patienten vorübergehend mit der oben genannten Aufgabenstellung in eine psychiatrische Klinik zu überweisen bzw. dies zu empfehlen (hier entsteht eine Versorgungslücke);
  
• wird es für eine psychiatrische Klinik unmöglich bzw. nicht mehr durch die Kassen finanzierbar, Patienten aufzunehmen, ohne gleichzeitig auch Medikamente zu verordnen bzw. diese neu einzustellen;
• verlieren die psychotherapeutisch tätigen Ärzte, Psychologen und Psychotherapeuten in den psychiatrischen Kliniken weitgehend ihre Funktion und ihre Aufgabenfelder;
• können die Patienten in psychiatrischen Kliniken nur unzureichend darauf vorbereitet werden, dass die Behandlung ihrer Erkrankung eine ambulante Weiterbehandlung in Form von Psychotherapie erfordert, verbunden mit einer Motivation zur eigenen Veränderung.

Die im Zusammenhang des PsychThG geschaffenen gesetzlichen Rahmenbedingungen verstehen wir so, dass Psychotherapie als Maßnahme zur Untersuchung und Behandlung psychischer Krankheiten gleichgewichtig neben somatisch orientierten Prozeduren (medikamentöser Behandlung) definiert ist. Wir halten es für erforderlich, dass hinsichtlich der Qualität psychotherapeutischer Behandlung in Krankenhäusern und insbesondere in psychiatrischen Kliniken im Sinne der §§ 135 und 137 SGB V Vereinbarungen getroffen werden, die gewährleisten, dass psychiatrische Kliniken den oben genannten Aufgaben gerecht werden können. Wir gehen dabei davon aus, dass in diesen Vereinbarungen auch die veränderten gesetzlichen Bestimmungen hinsichtlich des Berufsstandes der Psychotherapeuten Berücksichtigung findet in dem Sinne, wie es z.B. in § 36 Abs. 3 KHG-NRW³ definiert ist.

Wir sehen in unserem Anliegen eine große Übereinstimmung mit den Leitsätzen der Arbeitsgruppe „Psychotherapie in der Psychiatrie“ der Bundesdirektorenkonferenz psychiatrischer Krankenhäuser.⁴

Mit diesem Brief möchten wir auf eine Entwicklung hinweisen, die bei uns große Besorgnis erregt. Wir nehmen dies zum Anlass, grundsätzliche Vereinbarungen anzuregen, die dieser Entwicklung entgegen wirken. Wir haben uns darauf beschränkt, nur einige, uns wesentlich erscheinende Gedanken zu dieser Thematik zu formulieren. Leider haben wir keine Informationen darüber, in wie weit Sie sich im Bundesausschuss und seinen Arbeitsausschüssen bzw. im Koordinierungsausschuss auch schon damit befasst und möglicherweise schon Lösungen entwickelt haben. Wir würden uns freuen, wenn Sie die hier dargestellte Thematik oder diesen Brief gegebenenfalls dort einbringen könnten und wären Ihnen dankbar für eine Darstellung Ihrer Sichtweise. Gegebenenfalls würden wir uns auch gerne an der Entwicklung von Lösungen beteiligen. Wir sind dabei in enger Kooperation mit den übrigen Psychotherapieverbänden und werden diese Thematik auch hier diskutieren.

Mit freundlichem Gruß,
Hans-Werner Stecker
Psychologischer Psychotherapeut
Mitglied im Vorstand des VPP im BDP

1. siehe H.W. Stecker: "Das Ende stationärer Psychotherapie?" im Internet unter www.hwstecker.de/Gesetze/Angestellte/index.htm
2. siehe z.B. im Internet: Kompetenznetz Schizophrenie im Newsletter 5 unter www.kompetenznetzschizophrenie.de/ArchivPresse/newsletter_5.pdf mit dem Titel „Optimierung der Akutbehandlung und –Versorgung“, wo es heißt: „Die heutige Therapie der Schizophrenie basiert auf einem komplexen Zusammenwirken von pharmakotherapeutischer, psychotherapeutischer und soziotherapeutischer Arbeit. Dementsprechend kommen neben der medikamentösen Therapie mit Neuroleptika weitere Therapieformen zum Einsatz wie psychotherapeutische Maßnahmen, Psychoedukation und soziale Rehabilitation.“
3. "(3) Für Abteilungen, die Patientinnen und Patienten behandeln, bei denen Psychotherapie angezeigt ist, können neben der Abteilungsärztin oder dem Abteilungsarzt Psychologische Psychotherapeutinnen oder therapeuten sowie Kinder und Jugendlichenpsychotherapeutinnen oder therapeuten bestellt werden, die bei der Untersuchung und Behandlung dieser Patientinnen und Patienten eigenverantwortlich und selbständig tätig sind.
4. Oschinsky, A.M. & Adler, L. (Hrsg.): Psychotherapie in Psychiatrischen Fachkrankenhäusern. Schriftenreihe der Bundesdirektorenkonferenz Psychiatrischer Krankenhäuser, 7, Roderer Verlag, Regensburg 2002