Agenda für stationäre Psychotherapie 2 ^[1]

Versorgungsstrukturen für stationäre Psychotherapie

Stand November 2004

Zusammenfassung:

Die Tätigkeit von Psychotherapeuten im Rahmen stationärer Psychotherapie setzt voraus eine Veränderung der rechtlichen Rahmenbedingungen (siehe Agenda 1[2]) sowie entsprechende Versorgungsstrukturen. Bezogen auf die Versorgungsstrukturen lassen sich zusammenfassend die folgenden Standpunkte formulieren:

1. Eine angemessene Behandlung anhaltender psychischer Störungen erfordert die Einbeziehung von Psychotherapie. Dies entspricht dem heutigen Stand der Wissenschaft, gilt auch für schizophrene und für affektive Störungen und wird in Behandlungsleitlinien so empfohlen.
2. Patienten mit einer psychischen Erkrankung haben das Recht auf eine angemessene Behandlung mit den Mitteln der Psychotherapie, wenn erforderlich auch im Rahmen einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus. Sie sind über die Besonderheiten ihrer Erkrankung aufzuklären, insbesondere auch über die psychischen Bedingungsfaktoren.
3. Die Bedingungen stationärer Behandlung psychischer Störungen in Krankenhäusern (insbesondere in der Psychiatrie) sind so zu konzipieren, dass eine angemessene Behandlung auch mit den Mitteln der Psychotherapie möglich ist. Stationäre Psychotherapie erfordert insbesondere ein entsprechendes stationäres Setting, die Einbeziehung des sozialen Umfeldes in die Behandlung und eine Einbettung der stationären Behandlung in die vor- und nachstationäre Behandlung.
4. Integrierte Versorgung: Es ist ein fließender Übergang zu schaffen zwischen ambulanter, teilstationärer und stationärer psychotherapeutischer Versorgung.  Ziel ist dabei eine Kontinuität in der Konzeption der psychotherapeutischen Behandlung wie sie in gleicher Weise auch in der medikamentösen Behandlung und bei medizinischen Maßnahmen zu fordern ist.
5. Die rechtlichen Rahmenbedingungen sind entsprechend anzupassen.  Die verantwortliche Leitung im Rahmen der stationären Psychotherapie kann auch an Psychotherapeuten[3] übertragen werden.

Zu 1 Eine angemessene Behandlung anhaltender psychischer Störungen erfordert die Einbeziehung von Psychotherapie.

Die Einbeziehung von Psychotherapie in die Behandlung psychischer Störungen ist leider immer noch nicht selbstverständlich. Im Gegenteil: Im Bereich der Krankenhausbehandlung lassen sich zunehmend Tendenzen erkennen, die stationäre Behandlung psychischer Störungen auf eine medikamentöse Behandlung zu reduzieren und die Verweildauer im Krankenhaus drastisch zu verkürzen. Die Möglichkeiten für eine Einbeziehung psychotherapeutischer Aspekte in die Behandlung werden immer enger, die sinnvolle Tätigkeit von Psychotherapeuten im Rahmen stationärer Behandlung immer fragwürdiger. Psychotherapeuten werden im Bereich stationärer Behandlung weitgehend überflüssig. Dies geschieht nicht nur mit dem aktuellen Argument der Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen, sondern leider immer noch mit einer verkürzten Sichtweise in der Behandlung psychischer Störungen und damit verbunden einer verkürzten sozialrechtlichen Argumentation, die hier knapp als "verkürzte Psychiatrie" bezeichnet werden soll. Dem ist entgegen zu wirken.

a) Reduktion auf medikamentöse Behandlung als "verkürzte Psychiatrie"

Wenn die Behandlung eines Patienten mit einer akuten psychischen Störung nur unter stationären Bedingungen sinnvoll oder möglich ist, erfolgt eine Einweisung in ein psychiatrisches Krankenhaus. Hier steht in der Regelbehandlung[4] auf allgemeinen psychiatrischen Stationen die medikamentöse Behandlung im Vordergrund. Dies geschieht oft mit dem sozialrechtlichen Argument, eine stationäre Behandlung im Krankenhaus sei den Krankenkassen gegenüber nur zu rechtfertigen, wenn eine biologisch-medizinisch orientierte Behandlung im Vordergrund stehe. Eine Behandlung mit den Mitteln der Psychotherapie, in der die Dominanz der ärztlichen Tätigkeit nicht erkennbar ist, sei als Reha-Behandlung definiert und keine Leistung der Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung. Diesem Argument ist auf juristischer Ebene nachdrücklich zu widersprechen (siehe Agenda Teil 1). In den Krankenhäusern wird diese sozialrechtliche Argumentation leider oft ohne Widerspruch hingenommen, denn sie entspricht weitgehend einem biologisch-medizinischen Verständnis psychischer Störungen mit einer im Wesentlichen an der Medikation orientierten Behandlung. Eine solche Behandlung lässt sich zeitlich gegenüber Kassen nur noch sehr begrenzt rechtfertigen und führt zu einer "verkürzten Psychiatrie": Die Verweildauer sinkt dramatisch. Die Möglichkeiten für psychotherapeutische Ansätze werden unter diesen Bedingungen zunehmend fragwürdig (siehe auch unten).

Am einfachen Beispiel der Schlafstörungen lässt sich die "verkürzte Psychiatrie2 demonstrieren: Medikamentöse Behandlung mit Schlaftabletten kann die notwendige Erholung schaffen, um aktuelle Belastungssituationen bewältigen zu können. In dieser Weise verstanden, kann eine kurzfristige medikamentöse Behandlung sinnvoll sein. Voraussetzung ist aber, die Belastung wird als Ursache der Schlafstörungen erkannt, der Patient nimmt deren Bewältigung in Angriff und verfügt über ausreichende Ressourcen. Dies ist übertragbar auf fast alle psychischen Störungen. Erweist sich die aktuelle Belastung nur als der Höhepunkt einer lang andauernden Störung (im weitesten Sinne), reichen die vorhandenen Ressourcen nicht aus oder kommt es wiederholt zu ähnlichen Störungsbildern, dann ist dies nicht als ein Hinweis zu werten für die (heute offiziell nicht mehr verwendete) Diagnose einer "endogen Störung".

b)   "Endogene Störung", Primat medikamentöser Behandlung und Psychotherapie

Der Begriff "endogen" wurde früher in der Diagnose psychischer Störungen verwendet, um deutlich zu machen, die Ursachen der Erkrankung liegen in bisher noch unbekannten inneren (körperlichen) Prozessen, die nicht ursächlich zu behandeln sind, weil sie eben noch nicht bekannt sind. Dem entsprechend ist die psychotherapeutische Behandlung der Ursachen einer endogenen Störung ein Widerspruch in sich. Psychotherapie könnte im Fall einer "endogenen psychischen Störung2 allenfalls dazu dienen, dem Patienten einen sinnvollen Umgang mit seiner Krankheit zu ermöglichen. Dies ist aber eindeutig Aufgabe der Rehabilitation, nicht der Behandlung im Krankenhaus. In der Krankenhausbehandlung geht es ausschließlich um die Behandlung der Krankheitsursachen.

Heute ist man tatsächlich weiter[5]. Bei der Erforschung zentralnervöser Prozesse konnten die physiologischen Korrelate grundlegender Zustände des psychischen Befindens gefunden und durch pharmakologische Einwirkung verändert werden. Dadurch ist es z.B. im Bereich depressiver Störungen möglich, durch medikamentöse Behandlung allgemeine Befindlichkeiten zu beeinflussen: z.B. die Stimmung aufzuhellen, den Antrieb zu steigern, die Angst zu nehmen, eine wahnhafte Erlebnisverarbeitung zu entaktualisieren. Es ist jedoch noch nicht gelungen (und wird hoffentlich auch nicht gelingen!), die physiologischen Korrelate einzelner Inhalte des Bewusstseins zu erfassen und zu verändern, konkrete Lernerfahrungen, Gedanken und Einstellungen z.B. im Sinne eines "Nürnberger Trichters" in Tropfenform zu verabreichen. Hier gilt immer noch der gute Spruch von Wilhelm Busch: "Also lautet ein Beschluss, dass der Mensch was lernen muss" oder das Wort von Erich Kästner, "Es gibt nichts Gutes, außer man tut es": Dies gilt leider auch noch im Bereich psychischer Störungen. Man könnte im übertragenen Sinne sagen: Es gibt keine Pillen gegen Schulden: Wenn die psychische Struktur nur schwach entwickelt ist, wenn Ängste gelernt wurden, erworbene Einstellungen sich als unzweckmäßig erweisen, soziale Fähigkeiten nicht ausreichend sind, die Persönlichkeit nur einseitig entwickelt wurde und dies alles als Ursachen einer psychischen Störung erkennbar wird, muss man etwas an diesen Ursachen tun, um die Störung zu beheben. Sonst bleibt sie bestehen. Eine Veränderung dieser Krankheitsursachen lässt sich nur mit den Mitteln der Psychotherapie ereichen. Medikamente können hier allenfalls zur Unterstützung dienen, aber keine Veränderung bewirken.

Die psychotherapeutisch orientierte Forschung z.B. im Bereich der kognitiven Therapie konzentriert sich dagegen genau auf diese Gedankeninhalte und die damit zusammen hängenden Faktoren in der Lerngeschichte und im aktuellen sozialen Umfeld eines Patienten. In den Ergebnissen dieser Forschung sind inzwischen deutliche Hinweise zu erkennen auf Bedingungszusammenhänge für die Entwicklung psychischer Störungen, die mit den Mitteln der Psychotherapie zu diagnostizieren und zu verändern sind und die durch ihre Veränderung wiederum auch messbare Veränderungen in der Physiologie nach sich ziehen. Dieser Zusammenhang zwischen Psychotherapie und zentralen physiologischen Prozessen ist umfassend dargestellt z.B. bei Grawe[6]. Eine weitere Darstellung zum Thema Ursachen und Behandlung insbesondere von depressiven Störungen findet sich bei Stecker[7]. Die hier beschriebene Sichtweise lässt sich zusammenfassen zu dem Standpunkt:

• Die Psychotherapie ist eine notwendige Ergänzung in der Behandlung anhaltender psychischer Störungen.

2004 wurde der Facharzttitel "Psychiatrie und Psychotherapie" eingerichtet und in den Ländern eine entsprechende Weiterbildungsordnung in Kraft gesetzt. Dies lässt darauf hoffen, dass sich die Psychiatrie in die Richtung der oben formulierten Forderung entwickeln und die Psychotherapie einen größeren Raum einnehmen wird. Oschinsky[8] meint dazu: "In jedem Fall hat die Psychiatrie ohne Psychotherapie keine Zukunft." Die Gegenwart sieht leider noch anders aus: Die Psychiatrie ist in einigen Gebieten leider immer noch dominiert von biologisch orientierten Psychiatern ohne besonderes Engagement für psychotherapeutische Denkweisen. Immer noch ist die "Notwendigkeit zur medikamentösen Einstellung" für viele Psychiater im medizinischen Dienst der Krankenkassen der wesentliche Grund zur Rechtfertigung einer Krankenhausbehandlung (siehe Das Ende stationärer Psychotherapie?). Dazu korrespondiert die Haltung der behandelnden biologisch orientierten Psychiater, die sich im wesentlichen darauf konzentrieren, was sie mit Hilfe der Medikamente beim Patienten erreichen können. Dies führt zu einer Haltung, sich in der "psychiatrischen Diagnostik" nur auf die grundlegenden Befindlichkeiten zu konzentrieren. Die oben genannten konkreten Inhalte des Erlebens oder soziale Defizite, Ängste oder Persönlichkeitsstörungen werden dabei nicht gesondert berücksichtigt, "denn hier kann man sowieso (medikamentös) nichts bewirken". Eine solche Haltung erscheint kurzsichtig und kann zu einer Chronifizierung psychischer Störungen führen. Lässt sich in der Behandlung auf diese Weise kein Erfolg erzielen, wird immer noch gerne auf eine mögliche "endogene Ursache" verwiesen. Diese Haltung hat weitere Konsequenzen:

• Patienten, die an die Diagnose ihres biologisch orientierten Psychiaters und eine auf die Verordnung von Medikamenten reduzierte Behandlung glauben, finden schwerlich einen Zugang zur Psychotherapie oder zu einem Psychotherapeuten.
• Im Krankenhaus führt diese Haltung dazu, dass eine psychotherapeutische Versorgung der Patienten unterbleibt und die dafür notwendigen Stellen für Psychotherapeuten erst gar nicht geschaffen werden.
• Patienten werden nicht angemessen mit den heute zur Verfügung stehenden Möglichkeiten behandelt.

Ein Musterfall als Beispiel:

Eine 65-jährige Patientin kommt wiederholt in die stationäre Behandlung eines psychiatrischen Krankenhauses. Sie berichtet, bereits seit 25 Jahren an Depressionen zu leiden und mit Medikamenten behandelt zu werden. Man habe ihr gesagt, sie habe eine endogene Depression und dies sei eine Stoffwechselkrankheit, die immer wieder komme und die nur mit Medikamenten zu behandeln sei. Eine Psychotherapie habe sie noch nicht gemacht. Dies sei in ihrer Behandlung bisher kein Thema gewesen. Die psychotherapeutische Befunderhebung ergibt die Diagnose einer unselbständig-abhängigen Persönlichkeitsstörung mit deutlichen Defiziten in sozialen Kompetenzen wie der Selbstbehauptung, deutlichem Erleben, sich aufzuopfern für Andere, von ihnen abhängig zu sein in dem Bewusstsein, nicht alleine leben zu können, verbunden mit Existenzängsten, dem Gefühl von Anderen ausgenutzt zu werden, sich nicht wehren zu können, nicht "nein" sagen zu können, sich das eigene Leben nicht nach eigenen Vorstellungen gestalten zu können. Dies alles mache sie depressiv. Die stationäre Behandlung führe bei ihr regelmäßig zu einer gewissen Besserung im Befinden. Nach einiger Zeit stelle sich das alte Zustandsbild aber wieder ein. Diese Beschreibung korrespondiert zur Persönlichkeitsentwicklung der Patientin, die sich aus ihrer Kindheit herleiten lässt und die Basis dafür bietet, dass im Zusammenhang der familiären Veränderungen (Kinder sind groß, erneute Berufstätigkeit hätte angestanden) eine Depression entsteht.

Dieses Beispiel sei ausdrücklich nicht verstanden als ein Hinweis auf eine Fehldiagnose, sondern vielmehr als Folge eines biologischen Verständnisses psychischer Störungen mit der Reduktion der Sichtweise auf medikamentöse Behandlung. Die Funktion medizinischer Diagnosen ist auf konkrete Behandlungsschritte gerichtet. Wenn als Behandlung nur Medikamente in Frage kommen, entfällt der Blick auf psychotherapeutische Fragestellungen. Dieses Beispiel sei auch nicht verstanden als eine Gegenposition in dem Sinne: mit den Mitteln der Psychotherapie können alle psychischen Störungen erfolgreich behandelt werden. Es geht hier lediglich um eine Erweiterung des Zugangs in der Behandlung.

Dies führt zu folgendem Standpunkt und entsprechenden Forderungen: 

• Die Beschränkung auf medikamentöse Behandlung psychischer Störungen kann den Blick auf die psychischen Bedingungszusammenhänge verstellen, dem Patienten eine kontraproduktive Sichtweise seiner Störung vermitteln und zur Chronifizierung beitragen. 
• Bei länger anhaltenden psychischen Störungen ist die medikamentöse Behandlung zu erweitern um eine psychotherapeutische Diagnostik und Behandlung und der Patient über die Bedingungszusammenhänge aufzuklären[9].
• Die Ergebnisse psychotherapeutischer Forschung sind öffentlichkeitswirksam darzustellen, um so auch Patienten in die Lage zu versetzen, ihre Behandlung selbst mit zu verantworten (im Sinne eines "Experten in eigener Sache").

Zu 2   Recht auf angemessene Behandlung psychischer Störungen

Patienten mit einer psychischen Erkrankung haben das Recht auf eine angemessene Behandlung mit den Mitteln der Psychotherapie, wenn erforderlich auch im Rahmen einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus. Sie sind über die Besonderheiten ihrer Erkrankung aufzuklären, insbesondere auch über die psychischen Bedingungsfaktoren.

a) medikamentöse Behandlung kann Abwehrmechanismen verstärken 

Ängste und Vermeidungstendenzen oder innere Abwehr gegenüber der Aufarbeitung psychischer Faktoren sind als Teil der Erkrankung zu verstehen und dementsprechend Gegenstand der Behandlung. Ihnen ist angemessen zu begegnen und so ein Zugang für die Behandlung zu ermöglichen. Die Reduktion auf medikamentöse Behandlung kommt diesen Vermeidungstendenzen sehr entgegen, indem sie ein persönlichkeitsfernes Verständnis der Erkrankung fördert: Patienten sehen (zu Recht) durch die Medikamente ihre Stoffwechselstörung behandelt, vergleichen diese Stoffwechselstörung z.B. mit einer Diabetes, die man haben kann, weil man dafür empfänglich ist. Dieses rein somatisch-biologische Verständnis erschwert den Zugang für eine Sichtweise, die als Krankheitsursachen auch eigene Anteilen berücksichtigt: die eigene Sozialisation, konkrete Lernerfahrungen und damit verbundene Einstellungen und Gedanken als Ursache der psychischen Störung. Sie legitimiert quasi die Abwehr, sich mit dieser Thematik auseinanderzusetzen, und zugleich die Einstellung, mit dem Einnehmen der Medikamente habe man alles getan. Die für einen Heilungsprozess notwendigen Veränderungen z.B. im eigenen Verhalten und Denken unterbleiben. Die Störung bleibt erhalten, sie chronifiziert.

Ein angemessener Umgang mit diesen Vermeidungstendenzen erfordert bereits psychotherapeutische Interventionen in einem psychotherapeutisch konzipierten Setting. Insbesondere bei Patienten, die im ambulanten Setting schwer zugänglich sind, kann dies eine stationäre Behandlung mit entsprechend dichtem therapeutischen Angebot rechtfertigen.

Zu 3   Bedingungen stationärer Behandlung psychischer Störungen

a) Reduktion auf medikamentöse Behandlung im stationären Rahmen kann zu einem ungünstigen Behandlungs-Klima führen

In einer verkürzten medizinischen Sichtweise lasen sich psychische Störungen als Ausdruck einer körperlichen Funktionsstörung betrachten. In diesem Sinne ist Gegenstand der Behandlung ausschließlich der einzelne Patient (bzw. "sein Körper"). Dem entsprechend konzentriert sich eine auf die medikamentöse Therapie reduzierte stationäre Behandlung in der Regel nur auf den einzelnen Patienten auf der Station, ähnlich wie in der somatischen Krankenhausbehandlung der einzelne Fall z.B. als "der Blinddarm auf Zimmer 7" gesehen wird. Das stationäre Setting zielt im wesentlichen darauf ab, den jeweils einzelnen Patienten optimal zu behandeln. Die Interaktionen der Patienten untereinander und mit den Mitarbeitern der Station sind in der Regel kein oder zumindest kein wesentlicher Gegenstand der Betrachtung oder gar der Behandlung.

Psychische Störungen hängen eng zusammen mit Veränderungen im Erleben und Verhalten eines Menschen und in seinen sozialen Beziehungen[10]. Anders als in somatischen Krankenhäusern liegen psychisch kranke Menschen in der Regel nicht im Bett in ihrem Zimmer, sondern bewegen sich im Aufenthaltsbereich der Stationen und essen z.B. gemeinsam im Speiseraum. Hier finden Begegnungen statt zwischen psychisch Kranken. Und diese Begegnungen sind deutlich von anderer Qualität, als wenn auf der Station ein "Blinddarm" einem "Beinbruch" oder einem "Herzinfarkt" begegnet und die "dazu gehörigen Menschen" psychisch weitgehend gesund sind. Man stelle sich vor, eine "Depression" nach Suizidversuch mit deutlichen Rückzugstendenzen begegnet am Tisch einer "paranoiden Schizophrenie" zusammen mit einer "Zwangsstörung" und einer "Manie". Jeder von ihnen erlebt sich und seine Umgebung in anderer Weise, verhält sich mehr oder weniger deutlich außerhalb des "allgemeinen Konsens" und gestaltet seine Beziehungen entsprechend. Dies ist häufig Alltag auf einer Regelstation im psychiatrischen Krankenhaus und lässt sich in etwas überspitzter Darstellung gut als Horrorszenarium ausmalen. Wird diese Situation auf der Station im Rahmen einer therapeutischen Gruppe nicht ausdrücklich thematisiert und aufgearbeitet, entstehen häufig ein gegenseitiges Unverständnis der Patienten und Ängste im Kontakt miteinander mit Bedürfnis nach gegenseitiger Distanz, verstärktem Rückzug bis hin zur Isolation. Dies gilt insbesondere für Patienten in der Erstbehandlung. Sie fühlen sich oft bestätigt in ihrem Vorurteil gegenüber der Psychiatrie, brechen nach Möglichkeit die Behandlung frühzeitig ab und verlassen fluchtartig die Station. Die oben dargestellten Vermeidungstendenzen in der Auseinandersetzung mit eigenen psychischen Ursachen werden durch das Setting der Station eher verstärkt. Die Entwicklung eines therapeutischen Milieus und der Aufbau einer therapeutisch relevanten Beziehung unter den Mitpatienten und zu den behandelnden Personen sind hier kaum möglich. 

In der eher auf körperliche Funktionsstörungen ausgerichteten medizinischen Sichtweise wird dies häufig nicht als Problem erkannt, da diese eher auf das Erleben und Verhalten gerichteten psychologischen Aspekte[11] in der ärztlichen Ausbildung wenig oder gar nicht enthalten sind und eine Sensibilisierung der Wahrnehmung in dieser Richtung nicht unbedingt erfolgt. Aus der oben dargestellten biologischen Sichtweise ist dies auch nicht nötig, denn die Wirkung der Behandlung erfolgt ja im wesentlichen durch die Arznei. Pflegekräften sehen in diesem Zusammenhang ihren wesentlichen Auftrag darin, auf der Station für Ruhe zu sorgen und den Patienten durch eine "angenehme Atmosphäre" zum Bleiben zu bewegen, damit der Einzelne gut behandelt werden kann (und die Medikamente bei ihm wirken können). Dieses Ziel wird je nach den Eigenheiten des Stationspersonals verfolgt mit einem "rauen", "fordernden" oder "fürsorglichen" Ton im Umgang mit den Patienten. So hat jede Station ein eigenes "Klima". Konflikte mit oder unter den Patienten sind kein willkommener Gegenstand in der Behandlung. Sie werden eher unterbunden und schnell entschärft mit dem Ziel, Ruhe zu haben und die Atmosphäre nicht zu stören.

Diese Sichtweise und die damit verbundene konzeptionelle Ausgestaltung der Stationen bieten nur einen beschränkten Raum für eine angemessene Behandlung psychischer Störungen. Dem entsprechend lassen sich die folgenden Standpunkte formulieren:

• Eine Reduktion der Behandlung psychischer Störungen schafft ein stationäres Klima, das der Besonderheit psychischer Störungen eher nicht gerecht wird
• Stationäre Behandlung akuter psychischer Störungen ist so zu konzipieren, dass die Besonderheiten psychischer Störungen angemessen berücksichtigt sind. 

Eine mögliche Lösung: 

Selbstverständlich besteht auf jeder Station die Möglichkeit, mit einem einzelnen Patienten oder mit einer nach bestimmten Kriterien ausgewählten Gruppe von Patienten psychotherapeutisch orientierte Gespräche zu führen im Sinne einer Einzel- oder Gruppentherapie. Dies kann man sicher auch als eine Form stationärer Psychotherapie verstehen. Dieses Modell ist weitgehend unabhängig vom jeweiligen Setting der Station und entspricht weitgehend einem ambulanten Setting. Es wäre vorstellbar, dies als eine Art Konsiliardienst zu konzipieren, in dem Psychotherapeuten für Patienten einer oder mehrerer Stationen für den Bereich der psychotherapeutischen Behandlung zuständig sind, während der Arzt auf der Station sich auf die medikamentöse Behandlung konzentriert (zum Begriff "Psychotherapie" und zur Funktion der Psychotherapeuten im stationären Setting siehe Teil 1).

In der Regel fehlt in einem solchen Konzept eines "psychotherapeutischen Angebotes" jedoch die Eigenständigkeit der Behandlung. Es spielt eine eher untergeordnete Rolle. Der zeitliche Rahmen der Einzel- und Gruppengespräche ist abhängig von der Aufenthaltsdauer des Patienten auf der Station, die sich in der Regel an der Notwendigkeit der medikamentösen Behandlung orientiert, nicht aber an dem psychotherapeutischen Auftrag und dem jeweiligen Stand der Entwicklung. Aus dieser Sicht stellt ein solches Konzept noch keine Lösung dar.

c) Spezialstationen für spezielle Krankheitsbilder mit deutlich psychotherapeutischem Auftrag = stationäre Psychotherapie im engeren Sinne

Davon deutlich zu unterscheiden ist das Setting einer Spezialstation für einzelne Krankheitsbilder mit psychotherapeutischen Auftrag. Die Besonderheit solcher Stationen lässt sich in folgenden Punkten beschreiben:

• Es wird ein mehr oder weniger eng umschriebenes Krankheitsbild definiert, für welches die Station (z.B. als „Depressionsstation“) zuständig sein soll.
• Das stationäre Setting wird entsprechend dem zu behandelnden Krankheitsbild nach psychotherapeutischen Kriterien konzipiert und gemeinsam von der therapeutischen und pflegerischen Leitung der Station verantwortet (im Rahmen der Möglichkeiten der unterschiedlichen hierarchischen Ebenen der Pflege und der Therapeuten) und gemeinsam von den Mitarbeitern der Station getragen.
  • gemeinsames Verständnis der Behandlungsgrundsätze, insbesondere des psychotherapeutischen Verfahrens,
  • gemeinsames Vorgehen im Team nach jeweiliger Absprache,
  • Entwicklung eines therapeutischen Milieus mit einer angemessenen Tagesstruktur und therapeutischen Programm sowie Regelungen für Besuche, Ausgang und Beurlaubung der Patienten, für spezielle Stationsdienste oder soziotherapeutische Elemente im Rahmen der Therapieplanung
  • ein regelhafter zeitlicher Rahmen der Behandlung (4-6 Wochen)
• Die Kommunikation und eine vertrauensvolle Beziehung unter den Patienten wird durch gemeinsame Aktivitäten und gezielte Interventionen gefördert und bildet die Voraussetzung für eine effektive psychotherapeutische Arbeit in der Gruppe.
• Besonderes Ziel ist der Aufbau einer therapeutischen Beziehung der Patienten zu allen Mitgliedern des Teams, insbesondere dem Psychotherapeuten.
• Der einzelne Patient wird gesehen als Teil der Patientengruppe, die wechselseitigen Beziehungen der einzelnen Patienten ist mit Gegenstand in der Behandlung und wird genutzt sowohl zur Diagnostik wie auch zu gezielten Interventionen.
• Die Sichtweisen der beteiligten Mitarbeiter im Team über jeden einzelnen Patienten und die Patientengruppe werden als willkommene Bereicherung für die Diagnostik und Behandlungsplanung verstanden werden zusammen geführt
• in einen Gesamtbehandlungsplan für den einzelnen Patienten, in dem die pflegerische und die therapeutische Planung der verschiedenen Berufsgruppen (Arzt, Psychotherapeut, Ergotherapeut, Sozialarbeiter) integriert sind.
• In gegenseitiger Abstimmung zwischen dem die Behandlung leitenden Arzt oder Psychotherapeuten und der pflegerischen Stationsleitung wird das multiprofessionelle Team angeleitet und werden einzelne Aufgaben delegiert (siehe zur Rolle des Psychotherapeuten den Teil 1)

An diesen Punkten wird deutlich: Bei einer stationären Psychotherapie im engeren Sinne steht die psychotherapeutische Behandlung im Vordergrund neben medikamentöser Therapie und medizinischen Maßnahmen.

Entsprechend dem Schwerpunkt der Behandlung sollte die Station verantwortlich von einem in der Psychotherapie erfahrenen Facharzt oder einem Psychotherapeuten geleitet werden. Dies ist bisher leider nur eine Forderung, die noch umzusetzen ist. Damit verbunden ist die Forderung nach einer rechtlichen Gleichstellung der Psychotherapeuten mit den Fachärzten einschließlich der Berechtigung zur Verordnung von Heilmitteln wie Ergotherapie und der Anweisung der Mitarbeiter der Station im Rahmen der Behandlung. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Gestaltung eines stationären Settings eine Qualifikation erfordert, die insbesondere im Studium der Psychologie (siehe oben im Punkt 3 a) vermittelt wird und Psychotherapeuten dementsprechend gegenüber Ärzten besonders qualifiziert sind hinsichtlich der Leitung dieser Spezialstationen.

Im Folgenden seien noch einige Vorteile stationärer gegenüber ambulanter Psychotherapie genannt, die sich aus diesem Behandlungssetting ergeben und die auch als Rechtfertigung einer stationären Behandlung dienen können:

• Die Behandlung komplexer Krankheitsbilder (z.B. Komorbidität von Depression mit Angst- und Persönlichkeitsstörungen) erfordert ein komplexes Behandlungssetting im stationärem Rahmen mit den besonderen Vorteilen:
  • eines multiprofessionellen Teams 
  • mit einem dichten multiprofessionellen Behandlungsangebot
• Der Kontext der Station bietet insbesondere Möglichkeiten
  • der Diagnostik im sozialen Kontext
  • der Konfrontation mit ähnlichen Störungsbildern und damit eine Förderung der Auseinandersetzung mit der eigenen psychischen Störung
  • des Lernens am positiven Modell der Mitpatienten, die bereits Fortschritte in der Therapie erreicht haben
  • der gezielten Auseinandersetzung, des Trainings.

Zu 4   Integrierte Versorgung:

Auch im Bereich der Psychotherapie sind Möglichkeiten für eine integrierte Versorgung zu schaffen mit dem Ziel, eine Kontinuität der Behandlung herzustellen.

Es muss eine Verknüpfung und gemeinsame Konzeption und Finanzierung geben von 

• ambulanter
• teilstationärer
• stationärer psychiatrisch / psychotherapeutischer Versorgung 

Patienten aus einer ambulanten Psychotherapie müssen die Gewissheit haben, in Krisensituationen ihre Behandlung auch unter stationären Bedingungen mit ähnlichen Konzepten fortsetzen zu können. Nach Entlassung aus der stationären Therapie sollte ein fließender Übergang in eine gleich geartete ambulante Behandlung möglich sein.

Es ist in höchstem Maße kontraproduktiv und darüber hinaus kostenaufwendig, wenn die Behandlungskonzeptionen in unterschiedlichen Stadien der Behandlung einer psychischen Störung nicht miteinander abgestimmt sind und Patienten jeweils nach unterschiedlichen Behandlungsgrundsätzen und -plänen behandelt werden. Notwendig ist eine intensive Abstimmung unter den beteiligten behandelnden Ärzten und Psychotherapeuten und gegebenenfalls die Einführung eines "Case-Managements", um die Behandlungen jeweils zu koordinieren. Dies ist durch die Kassen im Rahmen einer integrierten Versorgung zu finanzieren und wird zu einer deutlichen Einsparung von Behandlungskosten führen. Ein solches Management sollte z.B. durch den Psychotherapeuten erfolgen können, der den Patienten ambulant behandelt.

In diesem Zusammenhang erscheinen folgende Forderungen als notwendige Ergänzung:

• Psychotherapeuten müssen die Berechtigung erhalten, Patienten in einer Krisensituation in ein Krankenhaus einweisen zu können (Änderung des § 73 SGB V). Es ist nicht zu verstehen, warum ein Patient in der Krise zuerst seinen Arzt aufsuchen muss, damit der sich ein Bild davon machen kann, ob eine Einweisung in ein Krankenhaus erforderlich ist oder nicht.
• In gleicher Weise sollten die im Krankenhaus tätigen Psychotherapeuten berechtigt sein, den Krankenkassen gegenüber die Aufnahme und Entlassung von Patienten sowie die einzelnen Leistungen des Krankenhauses (zumindest im Bereich der Psychotherapie) zu rechtfertigen. 

Zu 5 Berufspolitische und sozialrechtliche Dimension der Versorgungsstrukturen

Die hier dargestellte Idee einer Spezialstation ist nicht neu. Wolfersdorf hat 1976 die erste Depressionsstation in Weissenau[12] gegründet und in seiner Funktion als Vorsitzender der Bundesdirektorenkonferenz psychiatrischer Krankenhäuser das Konzept der "Inneren Differenzierung" psychiatrischer Fachkrankenhäuser verfolgt. Es gibt eine gegenläufige Bewegung mit dem Ziel, Stationen eher nach räumlicher Zuständigkeit für definierte Einzugsgebiete als Sektorstationen zu konzipieren und hier alle Störungsbilder in der Behandlung zusammen zu führen. Dies führt im Extrem zu dem oben skizzierten Horror-Szenarium. 

Inzwischen gibt es Spezialstationen u. a. auch für Borderline-Störungen, Angst- und Zwangsstörungen, schizophrene Störungen. Die Tradition dieser Stationen ist orientiert an die Zeit vor der Einführung des PsychThG: Psychotherapie spielt in der Regelbehandlung psychiatrischer Krankenhäuser eine untergeordnete Rolle, Diplom-Psychologen sind nur im Rahmen der ärztlich verantworteten Behandlungsplanung tätig, Psychotherapeuten gibt es in dieser Funktion nicht (siehe Agenda 1). 

Durch die Einführung des PsychThG eröffnet sich eine neue Sichtweise: Psychotherapie ist als eigenständige Leistung der Krankenkassen sozialrechtlich anerkannt und Psychotherapeuten sind neben Fachärzten berechtigt, Psychotherapie eigenverantwortlich auszuüben. Dies macht es möglich, die psychotherapeutische Behandlung auf einer Spezialstation als Regelleistung des Krankenhauses zu definieren und die Forderungen zu erheben:

• Patienten mit psychischen Störungen sind im Bereich stationärer Behandlung regelhaft auf Spezialstationen zu behandeln, in denen das Stationssetting nach psychotherapeutischen Kriterien konzipiert und abgestimmt ist auf die spezifischen Bedingungen der Behandlung ihrer speziellen Störung.
• Spezialstationen werden für die Akut-Behandlung im Sinne der Psych-PV als Regelbehandlung konzipiert mit entsprechendem Personalschlüssel.
• Die Behandlung erfolgt im wesentlichen auch mit den Mitteln der Psychotherapie als eigenständiger Behandlungsform im Sinne des PsychThG. 
• Die Verantwortung für die Leitung der Spezialstation und ihrer Konzeption sowie für die Behandlung der Patienten im Bereich der Psychotherapie kann auch von Psychotherapeuten wahrgenommen werden.
• Die rechtlichen Rahmenbedingungen sind entsprechend anzupassen. Insbesondere erscheint es als sinnvoll, im Rahmen stationärer Psychotherapie auch den Psychotherapeuten das Recht einzuräumen, bezogen auf die therapeutische Behandlung den Mitarbeitern der Station Weisungen zu erteilen und Heilmittel wie z.B. Ergotherapie zu verordnen, und sie damit den Fachärzten auch in dieser Hinsicht gleich zu stellen.

Diese Forderungen sind nur verständlich im Zusammenhang mit den Forderungen hinsichtlich der rechtlichen Rahmenbedingungen, wie sie in der Agenda 1 dargestellt sind. Zusammenfassend lässt sich festhalten:

Nach Einführung des PsychThG ist Psychotherapie gemäß § 27 SGB V als "ärztliche und psychotherapeutische Behandlung" Teil der "ärztlichen Behandlung" und steht damit im Sozialrecht gleichgewichtig neben der somatischen Behandlung. Sie ist deutlich zu unterscheiden gegenüber "Heilmitteln" wie z.B. Ergotherapie (siehe insbesondere §§ 32 und 124 SGB V), die aufgrund ärztlicher Anordnung und im Rahmen ärztlicher Behandlungsplanung zu erfolgen hat. Bis heute wird die im Krankenhaus von Diplom-Psychologen ausgeübte "Psychotherapie im weitern Sinne" eher ähnlich der heutigen Definition von "Heilmitteln" verstanden. Die Tätigkeit von Diplom-Psychologen auf "Weisung und unter Aufsicht"[13] eines Arztes ist nach den Heilpraktiker-Richtlinien keine Ausübung der Heilkunde. Die Unterscheidung zur "Psychotherapie im Sinne des PsychThG" ist mit Nachdruck zu vertreten und der Psychotherapie und den Psychotherapeuten auch im Krankenhaus ein angemessener Platz zuzuweisen. Dies ist in allen Bereichen stationärer Behandlung bisher noch nicht geschehen.

Die hier speziell auf die Psychiatrie bezogenen Forderungen sind noch auf alle anderen Bereiche stationärer Behandlung (somatische Krankenhäuser, psychosomatische Krankenhäuser, Rehakliniken, forensische Abteilungen, Justizvollzug, usw.) zu übertragen und die Besonderheiten herauszuarbeiten.

Öffentlichkeitsarbeit:

Es ist in der Öffentlichkeit darzustellen, dass Psychotherapie auch im Krankenhaus notwendiger Bestandteil einer angemessenen Behandlung psychischer Störungen ist. Sie ist oft Voraussetzung für langfristige Erfolge, verhindert Chronifizierung und senkt langfristig die Kosten der Behandlung.

Es hängt zusammen:

Ohne Veränderung der Versorgungsstrukturen im Bereich stationärer Behandlung
gibt es keine Stellen für Psychotherapeuten

[1] Dieser Text ist das weiter ausgearbeitete Manuskript eines Vortrages auf dem
1. Landespsychotherapeutentag der Psychotherapeutenkammer Berlin vom 30.9.2004 im Rahmen der Veranstaltung: Gewerkschaften als Partner. Versorgungsstrukturen für stationäre Psychotherapie.
Die Leitgedanken zu diesem Text wurden als Positionen des VPP in der Vertreterversammlung des VPP 2004 beschlossen. zurück

[2] Stecker, H.-W.: Agenda für Stationäre Psychotherapie 1, Veränderung rechtlicher Rahmenbedingungen als Voraussetzung für die Tätigkeit von Psychotherapeuten im Bereich stationärer Psychotherapie unter http://www.hwstecker.de/Gesetze/Angestellte/index.htm   zurück

[3] Bitte haben Sie Verständnis, wenn in den folgenden Formulierungen bei der Bezeichnung der Berufe nur die männliche Form genannt wird und mit dem Begriff "Psychotherapeuten" sowohl die PP als auch die KJP gemeint sind.  zurück

[4] Regelbehandlung ist ein Begriff aus der Personalverordnung Psychiatrie (Psych-PV), in der unterschiedliche Behandlungsbereiche definiert sind, denen jeweils ein spezifischer Personalschlüssel zugeordnet wird.   zurück

[5] So schreibt Berger in Bezug auf "endogene Depressionen": "Umfangreiche Studien zu allen genannten Bereichen ergaben mehr Überschneidungen und Gemeinsamkeiten als Differenzen zwischen den unterschiedlichen Depressionsformen. Das heißt, so genannte neurotische und reaktive Depressionen zeigen bei detaillierter wissenschaftlicher Analyse in Genetik, Symptomatologie, Epidemiologie, Verlauf und Ansprechen auf unterschiedliche Therapieverfahren keine entscheidenden Unterschiede zu den so genannten endogenen oder früher auch als autonom bezeichneten Depressionen." Aus Berger, Mathias: Psychische Erkrankungen. Urban und Fischer, München  2004, S.542 auch unter www.hwstecker.de/praxis/Depression/Berger.html    zurück

[6] Grawe, Klaus: Neuropsychotherapie. Hogrefe-Verlag, Göttingen 2004   zurück

siehe auch Grawe, Klaus: Von der Verhaltenstherapie zur Neuropsychotherapie?
unter www.cx.unibe.ch/~grawe/vortraege/vortraege.htm     zurück

[7] im Internet unter hwww.hwstecker.de/praxis/Depression/Gruppenarbeit.html     zurück

[8] Arndt Michael Oschinky, Sprecher der Arbeitsgruppe "Psychotherapie in der Psychiatrie" in der Bundesdirektorenkonferenz psychiatrischer Krankenhäuser im Dialog über das Thema "Hat Psychotherapie in der Psychiatrie eine Zukunft?", in PID 2004,3  S. 314    zurück

[9] ähnlich wird es in den bisher noch nicht veröffentlichten Leitlinien zur Behandlung schizophrener Störungen der dgppn  formuliert   zurück

[10] In diesem Rahmen sei keine Diskussion über die theoretischen Grundlagen im Verständnis psychischer Störungen geführt. Es möge hier keine Rolle spielen, was eher ist, die Henne oder das Ei, die Veränderungen in zentralnervösen Prozessen oder die Veränderungen im Erleben und in den Beziehungen, usw..  zurück

[11] Hier könnte man die gesamte Psychologie anführen, insbesondere sei hier erwähnt die Bedingungen sozialer Interaktion im Zusammenhang mit der Zugehörigkeit zu sozialen Gruppen, das Bedürfnis nach die Kohärenz im Denken, Denkmuster bei der Bewertung von Wahrnehmungen, usw.   zurück

[12] Darstellung des Stationskonzeptes aus Weissenau bei Wolfersdorf, Manfred: Depression. Verstehen und bewältigen. Springer-Verlag, Berlin 1995   zurück

[13] Dies ist eine Formulierung aus den Heilpraktiker-Richtlinien des Landes Hessen unter 8.4. Siehe dazu Agenda 1   zurück

Hans-Werner Stecker