Evidenz-basierte oder ökologisch-basierte Psychotherapie?

Aufgrund der Maßstäbe der ärztlichen Standesorganisationen und der gesetzlichen Vorschriften der Krankenversicherung sollte eigentlich jeder Patient sicher sein, dass die medizinischen Leistungserbringer "eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung" gewährleisten und dabei sicherstellen, dass die Versorgung "ausreichend und zweckmäßig" ist, "das Maß des Notwendigen nicht überschreitet" und "in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich" erfolgt (§ 70 Abs.1 SGB V).
Doch ist dieser hohe Anspruch der "Halbgötter in Weiß" offensichtlich bisher nur ein frommer Wunsch gewesen. Denn der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR) stellte in seinem Gutachten von 1999 klar, dass eine "Inventur des Evidenz-Bestands" der Medizin sehr ernüchternd gewirkt hat, "weil sie aufzeigte, dass die Bereiche gesicherten Wissens in der Medizin sehr viel kleiner und die Grauzonen sehr viel größer sind als erwartet". Gemäß einer Übersicht von 1992 zeigte sich, dass "nur etwa 4% aller ambulant und stationär erbrachten Dienstleistungen dem Anspruch auf belastbare Evidenz genügen, 45% genügen einfacheren Evidenzkriterien und für den 'Rest' (rechnerisch 51%) gibt es heute keine wissenschaftliche Evidenz" (SVR 1999, S. 79).

Mag diese erschreckende Situation inzwischen auch ein wenig besser geworden sein, so bestehen nach wie vor eine Reihe von "beunruhigenden Phänomenen", auf die der SVR deutlich hinweist:

• eine z.T. erhebliche Über-, Unter- und Fehlversorgung in unterschiedlichen Bereichen der medizinischen Versorgung,
• eine unzureichende, verzögerte oder fehlerhafte Rezeption und Umsetzung wissenschaftlicher Erkenntnisse in die praktische Versorgung,
• eine weitgehende Unzulänglichkeit der traditionellen Formen der medizinischen Aus-, Weiter- und Fortbildung sowie
• die Schwierigkeit, die enorme Informationsflut wissenschaftlicher Erkenntnisse in der klinischen Praxis zu bewältigen (SVR 1999, S. 70).

Vor diesem Hintergrund ist es mehr als verständlich, dass eine Debatte um die Einführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen und hier insbesondere der Evidenzbasierten Medizin (EbM) in den 90er Jahren auch bei den Akteuren des deutschen Gesundheitswesens eingesetzt hat. Und da die Psychotherapie, soweit sie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung stattfindet und an ärztlichen Weiterbildungseinrichtungen bzw. staatlich anerkannten Ausbildungsinstituten durchgeführt wird, sich ebenfalls den genannten Kriterien des SGB V (Wirksamkeit, Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit) im Prinzip zu stellen hat, gerät sie unweigerlich in den Sog dieser geforderten Evidenzbasierung.

Ohne Zweifel sind Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung wichtige Anliegen auch der Psychotherapie. Und im Vergleich zur Medizin braucht sich die Psychotherapie hinsichtlich ihrer wissenschaftlichen Absicherung wahrlich nicht zu verstecken. Doch ist hier die wichtigere Frage zu stellen, ob die Art von Wirksamkeit, die z.B. angesichts der Hochkosten- Diagnostik im Bereich bildgebender Verfahren oder des Robotereinsatzes in der Chirurgie oder der Einführung neuer Generationen von Medikamenten gelten sollte, in gleicher Weise und in gleicher Hinsicht auch für die Psychotherapie zutreffen kann. Sind beispielsweise die Prinzipien der pharmakologischen Forschung auch für die Psychotherapie angemessene Forschungsstrategien? "Verabreicht" der Psychotherapeut seine psychotherapeutische Leistung so wie ein Arzt ein Medikament verordnet oder ein Ultraschallgerät anwendet oder bedarf es bei der Psychotherapie einer gegenstandsangemesseneren Forschung, anderer Kriterien der "Wirksamkeit"? Kann und sollte es in der Psychotherapie überhaupt so etwas wie einen "einheitlichen, wissenschaftlich fundierten Kanon an Untersuchungs- und Behandlungsmethoden" geben, auf den die naturwissenschaftlich-medizinische Forschung vom Grunde her ausgerichtet ist? Diesen Fragen soll im folgenden Text nachgegangen und nach wissenschaftlichen Alternativen Ausschau gehalten werden.

Was heißt "Evidenzbasierung"?

In seiner mittlerweile berühmten Stellungnahme "Was ist Evidenz-basierte Medizin und was nicht?" definiert Sackett die EbM folgendermaßen: "EBM ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EBM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung" (Sackett 1996, S. 1).
Zu beachten ist hier zunächst die unterschiedliche Bedeutung des englischen und deutschen Begriffs von evidence und Evidenz. Während der deutsche Begriff so etwas wie "unabweisbare Augenscheinlichkeit" meint, beschreibt der englische Begriff Fakten und Belege, die einen 'nicht-evidenten' Sachverhalt erhärten oder widerlegen. Demzufolge ist der Klärungsbedarf bei einer medizinischen Maßnahme umso größer, je unklarer das gesundheitliche Nutzen-Risikoverhältnis des in Betracht gezogenen diagnostischen und therapeutischen Vorgehens ist (Lichtung der Grauzonen medizinischen Handelns).
Des weiteren will Sackett mit seiner Definition klarstellen, dass hier weder an eine "Kochbuchmedizin" noch an eine Reduktion medizinischen Handelns auf "externe Evidenz" ("reine Wissenschaftlichkeit") gedacht ist. EbM soll gerade nicht "wissenschaftsgläubig" im Sinne eines unreflektierten Szientismus sein, sie verlangt vom klinisch tätigen Ärzten vielmehr, die beste verfügbare externe Evidenz mit der klinischen Erfahrung des Arztes und den Werten und Präferenzen des Patienten zu verbinden. Daher schlägt der SVR vor, statt von "evidenz-basierter Medzin" besser von "evidenz-gestützter, an Patientenpräferenzen orientierter und auf ärztlicher Erfahrung fußender Medizin" (SVR 1999, S. 72) zu sprechen. Gemeint ist damit das Herstellen einer Balance von Evidenz, Erfahrung und Werten je nach klinischer Situation.

Das Verfahren der EbM sieht im wesentlichen folgende Schritte vor:

• Formulierung einer klinisch relevanten Fragestellung,
• Identifizierung der relevanten Literatur (mit Hilfe der Cochrane-Collaboration),
• Kritische Würdigung der gefundenen Evidenz (gemessen an Hierarchie-Stufen) und
• Prüfung der Anwendbarkeit auf die konkrete klinische Situation. Die entscheidende Grundlage dafür bildet stets die Klinische Epidemiologie, um Zufall, systematische Fehler (bias) und Fehleinschätzung der unabhängigen Variablen (confounding) möglichst auszuschließen.

Es ist jedoch hinzuzufügen, dass es hinsichtlich der Balance von Evidenz, Erfahrung und Werten durchaus bei einigen Akteuren im Gesundheitswesen eine Einengung der EbM auf eine "Linie der verschärften Beweisführung" gibt, die im Sinne einer strikten Ergebnis- Orientierung nur solche diagnostischen und therapeutischen Leistungen in der Gesundheitsversorgung zulassen möchten, die zugleich dem "Goldstandard" randomisierter, kontrollierter Studien (RCT - randomized controlled trial) und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit entsprechen ("das Vernünftige sparsam tun", Raspe 1996), was durchaus zu kaum lösbaren Widersprüchen führen kann. Jedenfalls wäre es nach Sackett ein "Missbrauch" und "fundamentales Missverständnis", den Einsatz der EbM als ein primäres Mittel der Kostenkontrolle zu verwenden (Sackett 1996, S. 2). Für die Psychotherapie ist in diesem Zusammenhang z.B. auf die Tätigkeit des gesetzlich eingerichteten Wissenschaftlichen Beirates Psychotherapie (WBP) hinzuweisen, der in starker Einengung der international gültigen Wissenschaftskriterien die "Wirksamkeit" psychotherapeutischer Verfahren aussschließlich an eben diesem "Goldstandard" bemisst. Auf die dadurch hervorgerufene RCT-Lastigkeit der psychotherapeutischen Versorgungsforschung wird noch genauer einzugehen sein (s. Zurhorst 2000 S. 17 ff; Zurhorst/Legewie 2001, S. 76 ff.).
Zuvor ist noch kurz darzulegen, wie der Zusammenhang von EbM und der Entwicklung von sog. Leitlinien zu sehen ist.

Was heißt "evidenzbasierte Leitlinie"?

Es wurde bereits auf das Problem aufmerksam gemacht, dass das Vorhandensein noch so hochrangiger externer wissenschaftlicher Evidenz (Hierarchiestufen von level 4 bis hinauf zum level 1 der RCT-Studien) nicht garantieren kann, dass das medizinisch Angemessene und wirtschaftlich Effektivste getan wird. Dazu bedarf es elaborierter Handlungsempfehlungen bzw. Leitlinien. Nach der allgemein akzeptierten Definition handelt es sich bei medizinischen Leitlinien um systematisch entwickelte Entscheidungshilfen für Ärzte und Patienten, die eine individuell angemessene gesundheitliche Versorgung ermöglichen sollen (Field/Lohr 1990). Wichtig hieran ist, dass diese Versorgung nicht nur intuitiv aufgrund bloß subjektiver und intransparenter Handlungsmaximen erfolgt, sondern aufgrund von konsensuell festgelegten Entscheidungs- und Handlungskorridoren, wobei Unterschiede zu machen sind zwischen "Richtlinien" und "Leitlinien": Während erstere kodifizierte Regeln des Handelns und Unterlassens mit Sanktionsmöglichkeiten darstellen, gilt dies für letztere nicht: Im Text jeder Leitlinie ist zu lesen, dass diese für Ärzte "rechtlich nicht bindend" sind und "weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung" haben. Ob dies auf Dauer juristisch zu halten sein wird, ist jedoch eher unwahrscheinlich.

Ziele von Leitlinien sind nach Aussage des SVR (1999, S. 85 f.) u.a.:

• Verbesserung der Versorgungsqualität
• Standardisierung von Interventionen
• Risikoreduzierung
• Budgetkontrolle
• Verbesserung der Effizienz (Vermeidung von Über-, Unter- und Fehlversorgung)
• Verbesserung der Aus- und Weiterbildung
• Reduktion von Verschwendung (z.B. regionale Mehrfachangebote)
• Aufdeckung von Daten- und Forschungslücken
• Informationsservice für die Öffentlichkeit
• Verbesserung der Patienteninformation und -partizipation
• Förderung von Prävention und Rehabilitation.

Gegenwärtig haben die 140 Mitgliedsgesellschaften der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und andere Institutionen bereits über 900 Leitlinien in Deutschland herausgegeben.
Auch in der Psychiatrie und Psychotherapie gibt es mittlerweile einen stärkeren Trend zur Leitlinienentwicklung, auffälligerweise (fast) nur bei ärztlichen Gesellschaften, zu denen Psychologische Psychotherapeuten keinen Zutritt haben.
Mitte August d. J. waren insgesamt 60 Leitlinien im Internet verfügbar (www.awmf-online.de), die von folgenden Mitgliedern der AWMF verabschiedet worden sind:

• Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (DGKJP)
• Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)
• Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT)
• Deutsches Kollegium für psychosomatische Medizin (DKPM)
• Deutsche Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin (DGPM)
• Allgemeine ärztliche Gesellschaft für Psychotherapie (AÄGP)(AWMF 2002).

Auch hier gibt es unterschiedliche Empfehlungsstufen. Die meisten Leitlinien bewegen sich auf der niedrigsten Stufe 1. Auf der höchsten, der Stufe 3, gibt es bisher keine Empfehlungen, da keine Evidenzbasierung im Sinne von RCT vorliegt.

Die Situation bei den Leitlinien insgesamt gleicht einem Wildwuchs in einem undurchschaubaren Interessendschungel. Der SVR stellt dazu fest: "So zeigen mehrere Untersuchungen, dass ein erheblicher Teil der derzeit vorliegenden ausländischen wie deutschen Leitlinien nicht den international geforderten Qualitätskriterien einer multidisziplinären, evidenzbasierten und transparent dokumentierten Leitlinienentwicklung entspricht. Darüber hinaus werden bei der Leitlinienentwicklung Fragen der Berücksichtigung von Patientenpräferenzen sowie adäquater Disseminations-, Implementations- und Evaluationsstrategien nur unzureichend berücksichtigt" (SVR 1999, S. 98). Um aus dieser chaotischen Situation herauszukommen, wurden im Sinne des Health Technology Assessment (HTA) eine Art von Clearingstellen bei der Ärztlichen Zentralstelle für Qualiätssicherung (ÄZQ) sowie der AWMF (CLA) eingerichtet, die als steuernde Kommunikationsforen für Kliniker, Methodiker, Repräsentanten der Selbstverwaltung und AWMF-Vertreter fungieren. Da die Entwicklung von evidenzbasierten, praktikablen, flexiblen und für Nutzer wie Laien verständlichen Leitlinien sehr zeitaufwändig und eine quasi flächendeckende Erstellung unbezahlbar und auch wenig effektiv ist, bedarf es einer Priorisierung. Der SVR hat hier in Übereinstimmung mit der ÄZQ insbesondere chronische Krankheitsbilder benannt: "Demnach gehören koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, Hypertonie, Rückenbeschwerden, Osteoporose, Nikotinabhängigkeit und Schlaganfall in die Kategorie der Leitlinienthemen mit der höchsten Priorität; Adipositas, Asthma, Demenz und Depression in die Kategorie mit der zweithöchsten Priorität" (SVR 1999, S. 90).

Probleme evidenzbasierter Leitlinien in der Medizin

Es wurde bereits auf einige Schwachstellen der EbM hingewiesen. Aus der Fülle der in der Literatur aufgelisteten Probleme seien nur einige wenige herausgegriffen, die unmittelbar zur Thematik der Psychotherapie gehören.
Da ist z.B. die Frage des Verbindlichkeitsgrades evidenzbasierter medizinischer Leitlinien. Hier weist der SVR auf die generellen Probleme der Medizin als angewandter Naturwissenschaft hin: "Die Anwendung (der) Erkenntnisse verleiht ihr jedoch erst in einem System völlig anderer Denk- und Bewertungsstrukturen, nämlich dem Leben des individuellen Patienten und dem gesellschaftlich kulturellen Umfeld, ihren Sinn" (SVR 1999, S. 66). Daraus ergeben sich weitgehende Konsequenzen. Zum einen bedarf die evidence-based medicine einer Ergänzung durch die narrativebased medicine (NbM)(Greenhalgh 1999), die sich nicht auf Naturwissenschaften, sondern auf Phänomenologie und Hermeneutik stützt.
"In der NbM wird ärztliches Handeln als ein deutender Vorgang betrachtet, der narrative Fähigkeiten erfordert, um die 'Geschichten' der Patienten und der Kliniker mit objektivierbaren medizinischen Befunden (z.B. Testergebnissen) zu verbinden. Die Akkumulation fallbezogener Erfahrungen (case expertise) befähigt den klinisch tätigen Arzt, bei der klinischen Entscheidungsfindung die angemessenste medizinische Maxime auszuwählen. Unter case expertise ist hierbei die Fähigkeit des Arztes zu verstehen, die Geschichten und die 'Krankheitsskripte' (aber auch die klinischen Anekdoten der Kollegen) zu verstehen und zutreffend zu deuten. Schwierigkeiten der Ärzte, wissenschaftliche Erkenntnisse im Kontext der klinischen Begegnung mit den Patienten angemessen umzusetzen, entstehen aus der Sicht der NbM vor allem dann, wenn das narrativ-deutende Paradigma aufgegeben wird und sich klinisches Handeln ausschließlich auf externe wissenschaftliche Evidenz stützt" (SVR 1999, S. 67). Trisha Greenhalgh setzt den Akzent noch deutlicher: "Furthermore, it is only within such an interpretive paradigm that a clinician can meaningfully draw on all aspects of evidence - his or her own case based experience, the patient's individual and cultural perspectives, and the results of rigorous clinical research trials and observational studies - to reach an integrated clinical judgement" (Greenhalgh 1999, S. 325).

Zum anderen kommt der SVR folgerichtig zu einer Ablehnung des ätiologischen Krankheitsmodells, das zwar für Infektionskrankheiten eine begrenzte Gültigkeit hat, ansonsten aber grundsätzlich von unzutreffendem Kausalitätsdenken bestimmt ist: "Vor diesem Hintergrund bedarf das ätiologische Krankheitsverständnis einer Revision zugunsten eines konditionalen Krankheitsverständnisses, nach dem Krankheit wesentlich von den Lebensumständen, vom Lebensstil und der patientenseitigen Interpretation abhängt" (SVR 1999, S. 68).

Diese Aussage ist für die Psychotherapie in Deutschland von erheblicher Bedeutung, da die gesamte Richtlinien-Psychotherapie bei Strafe ihrer Exkommunikation gezwungen ist, ein strikt ätiologisches Krankheitsmodell nachzuweisen (Faber/Haarstrick 1999, S. 11 ff.). Eine "konditionalistische Betrachtungsweise" (S. 13) von Krankheit wird dort ausdrücklich abgelehnt. dass dies jedoch mit der sozialrechtlichen Zulassung z.B. der Verhaltenstherapie in Widerspruch steht, hat Reinecker klar formuliert: "Im Kontrast zum medizinischen Modell psychischer Störungen wird nicht versucht, sog. Ursachen dieses Problems zu identifizieren, weil die Ursachen eines psychischen Problems zumeist lange in der Vergangenheit liegen ... Das in der Verhaltenstherapie vertretene Konzept der funktionalen Analyse schränkt das Verständnis von 'Ursachen' insofern ein, als darunter vorausgehende, begleitende und nachfolgende Bedingungen zu verstehen sind, deren Veränderung zu einer Veränderung des Problems führen" (Reinecker 1997, S. 116). Von daher stellt sich die Frage, ob die Psychotherapie-Richtlinien der KBV überhaupt einer wissenschaftlichen Kritik standhalten und ob sie nicht eher aus Gründen der Kostenersparnis im Gesundheitswesen eine willkürliche Zementierung von bestimmten Psychotherapieschulen aufrechterhalten (sollen).

Als Alternativen zum ätiologischen Modell schlägt der SVR systemtheoretische Ansätze (z.B. das Situationskreismodell von v.Uexküll und Wesiack), insbesondere aber auch lebenswelttheoretische bzw. phänomenologisch-hermeneutische Ansätze vor. Man meint hier Sozialwissenschaftler am Werke zu sehen, wenn der SVR schreibt: "Diese Denkrichtungen gehen über den systemischen Ansatz hinaus, indem den Prozessen im System nur eine Funktion innerhalb eines jeweiligen unter Umständen sehr engen Kontextes zugewiesen wird. Es geht darum, den subjektiven Krankheitswert und damit die Ebene des Krankheitserlebens des Patienten, ebenso wie die realen Konsequenzen einer Krankheit einzubeziehen. Die Bemühungen der Medizin, Lebensqualität als Folge von Krankheit oder auch einer Therapie zu erfassen, lassen sich hier zuordnen" (SVR 1999, S. 69). Zu denken ist hier etwa an die Bedeutung einer Krankheit für die Aufrechterhaltung einer selbständigen Lebensführung, die Bedeutung der Behinderung für den sozialen Rollenverlust, die Alltagsbewältigung, den Hilfebedarf, die Abhängigkeit etc.. Nicht zu vernachlässigen sind hier auch die psychologischen Wirkfaktoren der Arzt-Patient-Beziehung: "Dabei wird der Arzt selbst mit seiner komplexen Wahrnehmungs- und emotionalen Schwingungsfähigkeit und seinen sozialen Interaktions- und Rollenmustern, aber auch seinen kognitiven und emotionalen Deutungskonzepten ... zum diagnostischen Instrument und therapeutischen Agens" (ebda.).

Was ergibt sich daraus für die Psychotherapie? Wenn die Konzeption der Medizin als angewandter Naturwissenschaft im Sinne eines technologischen Determinismus nicht trägt und eine strikte Ausrichtung an RCT-Studien praxis-irrelevant ist, ergibt sich beinahe zwangsläufig die Frage, inwiefern das Vorhaben, evidenzbasierte Leitlinien im Sinne naturwissenschaftlicher Medizin für die Psychotherapie sozialrechtlich verbindlich zu machen, von vornherein zum Scheitern verurteilt ist. Denn sowohl Gegenstand wie Methode sind in der Psychotherapie einer sozialwissenschaftlichen Forschungsstrategie verpflichtet, bei der die Frage der Wirksamkeit und Qualitätsverbesserung eigener, gegenstandsangemessener Zugänge bedarf. Darauf haben Beck und Bonß (1989) überzeugend hingewiesen, indem sie dem technologischen An-wendungsdenken der Naturwissenschaft das interpretative Ver-wendungsdenken der Sozialwissenschaft entgegengesetzt haben und das - wie beim SVR eben gezeigt wurde - auch im Rahmen der Medizin einen zunehmenden Stellenwert erhalten wird.

Grundzüge einer ökologisch-basierten Psychotherapie

In der Auseinandersetzung mit den einseitigen, RCT- orientierten Wissenschaftskriterien des Wissenschaften Beirats Psychotherapie (WBP) (s. dazu Zurhorst/Legewie 1999) hat Heiner Legewie einen Alternativ-Vorschlag für eine sozialwissenschaftlich orientierte Psychotherapieforschung und Qaulitätssicherung unterbreitet (Legewie 2000), den ich hier als ökologisch-basierte Psychotherapie bezeichnen und in ein paar Kernpunkten nahe am Text Legewies referieren möchte. Seine Ausgangsthese ist, dass die Einführung empirischer Wirksamkeitsnachweise und Maßnahmen zur Qualitätssicherung nur dann eine Chance für die notwendige "Modernisierung der Psychotherapie" bietet, wenn es gelingt, Forschungsmethoden und Qualitätsstandards zu entwickeln und durchzusetzen, die den Besonderheiten therapeutischen Handelns gerecht werden, d.h. dem dialogischen Charakter der Psychotherapie entsprechen und eine hohe Praxisrelevanz aufweisen.

Der Ansatzpunkt: Was ist psychotherapeutisches Expertentum?

Basis der Psychotherapie ist der Dialog zwischen Psychotherapeut und Patient. Der Erfolg hängt in hohem Maße von spezifischen kommunikativen Kompetenzen und Strategien des Psychotherapeuten im Zusammenspiel mit dem Patienten ab, also von Expertenkompetenzen, die - wie bereits dargestellt - nicht als evidenz-basiertes Wissen ("level 1 - Wissen") kodifizierbar sind.
Neuere theoretische Überlegungen und empirische Untersuchungen zum menschlichen Expertentum zeigen, dass der Versuch, Expertenhandeln durch ein System von Korrelationen oder Wenn-Dann-Regeln zu beschreiben, grundsätzlich scheitern muss (s. Legewie/Ehlers 1994, S. 316-320). Der Philosoph Hubert Dreyfus hat sich mit sogenannten "Expertensystemen" der Künstlichen Intelligenz auseinandergesetzt, die auf solchen Regelsystemen aufbauen (s. Dreyfus/Dreyfus 1987). Für das klägliche Scheitern aller bisher bekannten Expertensysteme bei Aufgaben, zu deren Lösung auch praktisches Alltagswissen erforderlich ist, macht Dreyfus das einseitig rationalistische Denkmodell in den Humanwissenschaften verantwortlich. Zur Begründung bezieht er sich unter anderem auf phänomenologische Analysen von Maurice Merleau-Ponty, der in seiner "Phänomenologie der Wahrnehmung" menschliche Existenz als leibhaftige Erfahrung darstellt. Wahrnehmen, Denken und Handeln vollziehen sich immer nur "leib-haftig", in konkreten Situationen. Dreyfus unterscheidet fünf Stufen des Kompetenzerwerbs (s. Tab. 1).

Tab. 1 Fünf Stufen beim Fertigkeitenerwerb (aus Dreyfus & Dreyfus 1987)

Wie zu sehen ist, findet sich nur in den Anfängerstadien ein Handeln nach festen Regeln. Bei zunehmender Kompetenz wird das anfängliche Regelwissen nicht einfach verinnerlicht, sondern es kommt zum Erwerb eines neuartigen, situationsgebundenen und ganzheitlichen Erfahrungswissens, wobei sich der Experte (5. Stufe) vom routinierten Könner insbesondere durch gefühlsmäßige Beteiligung und leidenschaftliches Engagement für seine Aufgabe unterscheidet.

Diese phänomenologische Theorie menschlicher Expertenschaft hat nun weitreichende Konsequenzen

• für die Vermittlung psychotherapeutischer Kompetenzen in der Ausbildung
• für die Qualitätssicherung in der Psychotherapie
• für die Methoden- und Theoriewahl in der Psychotherapieforschung
• für die Diskussion um Nutzen und Gefahren der "Evidenz-basierten Medizin" in der Psychotherapie.

Insbesondere lässt sich hieraus ableiten, dass der Einsatz Evidenz-basierten Wissens für erfahrene Psychotherapeuten nur ausnahmsweise bei schwierigen Entscheidungen (z.B. bei Ausbleiben des Therapieerfolgs) zur Ergänzung der eigenen Intuition sinnvoll ist, etwa in der Supervision und Qualitätszirkeln. Für Ausbildungskandidaten im Anfängerstadium kann evidenz-basiertes Wissen zusätzlich von didaktischem Wert sein. Des weiteren müssen an die Stelle von RCT-Studien ökologisch valide Praxisevaluationen treten (s. Herrle 1998). Die Angemessenheit von Design, Erhebungs- und Auswertungsmethoden solcher Studien können nicht allgemein festgelegt werden, sondern müssen von Fall zu Fall entsprechend der jeweiligen Fragestellung beurteilt werden. Die heute gängige Praxis der "Verrechnung" von Ergebnissen in Metaanalysen muss durch argumentativ vergleichende Literaturgutachten ersetzt werden. Hierbei ist insbesondere auch die Berücksichtigung von Auswirkungen des sozialen und kulturellen Kontextes bedeutsam, in dem Psychotherapie stattfindet.

Angemessene Forschungsstandards und Praxisrelevanz: Ökologische Validität

Studien zum Behandlungserfolg (Outcome-Studien) - oder besser Prozess-Erfolgs-Studien - sind in der Psychotherapieforschung unverzichtbar. Hierbei geht es vordringlich um die Frage, welche methodischen Standards von solchen Studien gefordert werden müssen, damit sie für die Praxis von Nutzen sind. Es stellt sich die Frage der ökologischen Validität von Psychotherapie-Erfolgs-Studien, wobei ökologische Validität ein Kriterium dafür ist, wieweit die Ergebnisse einer wissenschaftlichen Studie auf die Alltagspraxis übertragen werden können. Legewie benennt folgende Kriterien (s. Tabelle 2):

Tab. 2 Kontrollierte Psychotherapiestudien im Vergleich zur Psychotherapie in der Praxis

Die Einlösung der in der Tabelle genannten Kriterien für eine praxisrelevante, ökologisch valide Qualistätssicherung in der Psychotherapie geschieht wesentlich auf der Grundlage dialogischer Forschung, insbesondere der Grounded Theory, die in den 60er Jahren von den Soziologen Glaser/Strauss (1967) als eigenständige Methodologie ausgearbeitet wurde. Grounded Theory ist keine Einzelmethode, sondern ein wissenschaftstheoretisch in der Hermeneutik begründeter Forschungsstil. Gleichzeitig umfasst sie ein abgestimmtes Arsenal von Einzeltechniken, mit deren Hilfe aus Interviews, Feldbeobachtungen, Dokumenten und Statistiken schrittweise eine in Daten begründete ("grounded") Theorie entwickelt werden kann (zur praktischen Einführung s. Strauss/Corbin 1996; s. auch das TU-Berlin ATLAS/ti- Projekt, Muhr 1994).

In Tab. 3 hat Legewie Vorschläge für eine umfassende regionale Psychotherapiestudie zusammengefasst, die in einem größeren Versorgungsgebiet von einer multidisziplinären Arbeitsgruppe durchgeführt werden müsste: Psychotherapeuten, in quantitativen und qualitativen Methoden gleichermaßen erfahrene Sozialwissenschafter, Epidemiologen und Gesundheitsökonomen. Eine solche Studie könnte als Aufgabe eines Sonderforschungsbereichs oder Forschungsverbunds Gesundheitswissenschaften grundlegende Erkenntnisse auch für Kostenträger und gesundheitspolitische Entscheidungen liefern. Ebenso wichtig sind methodisch fundierte Einzelstudien zu eingegrenzten Fragestellungen in kleineren Untersuchungseinheiten bis hin zu Psychotherapiestationen und Einzelpraxen, wobei das Design in Anlehnung an Tab. 3 modifiziert werden kann.

Tab. 3 Design einer umfassenden Studie zur regionalen psychotherapeutischen Versorgung

Chancen einer ökologisch-basierten Psychotherapie

Die Umsetzung dieser Vorstellungen wird angesichts der gegenwärtigen RCT-lastigen Hauptströmung der Psychotherapieforschung nicht leicht sein. Auch in der weiteren Fachöffentlichkeit, in der AWMF, in den Gremien der Ärztekammern und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ("Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen") und den "Beratenden Fachausschüssen für Psychotherapie" der Kassenärztlichen Vereinigungen und womöglich in den Psychotherapeutenkammern und bei vielen gesundheitspolitischen Akteuren (Politikern, Krankenkassen) existiert heute noch ein einseitiges gesundheitswissenschaftliches Forschungsverständnis.
Zu hoffen ist, dass die Frustration der praktisch tätigen Psychotherapeuten über die heute vorhandene Art der Psychotherapieforschung und die dringende Notwendigkeit der Qualitätssicherung in der Praxis längerfristig dazu führen werden, dass ökologisch valide und praxisrelevante Studien sich in der Forschung, Gesundheitspolitik und Medienöffentlichkeit durchsetzen können.
"Wenn es aber nicht gelingt", so Legewies Resümee, "den Besonderheiten der Psychotherapie bei Einführung der EbM Rechnung zu tragen, wird sich für Psychotherapeuten künftig bestenfalls der bürokratische Aufwand durch neue sinnlose Formalitäten erhöhen – schlimmstenfalls werden sich solche 'wissenschaftlich anerkannten Psychotherapieverfahren' immer mehr durchsetzen, die ein simples Regelsystem für Anfänger ('Manualisierung') an die Stelle der Kunstlehre heilkundlicher Psychotherapie setzen" (Legewie 2000, S. 45).

Günter Zurhorst

Literatur

• AWMF (2000): Mitglieder der AWMF (Zugriff am 12.8.2002 unter www.uni- duesseldorf.de/AWMF/awmfmemb.htm)
• Beck, U./Bonß, W. (Hg.)(1989): Weder Sozialtechnologie noch Aufklärung? Analysen zur Verwendung sozialwissenschaftlichen Wissens, Frankfurt/Main: Suhrkamp
• Dreyfus, H./Dreyfus, S. (1987): Künstliche Intelligenz - Von den Grenzen der Intelligenzmaschine und dem Wert der Intuition. Reinbek: Rowohlt
• Faber/Haarstrick (1999): Kommentar Psychotherapie-Richtlinien (5. Aufl. von Faber/Dahm/Kallinke), München/Jena: Urban&Fischer
• Field, M.J./Lohr, K.N. (Eds.)(1990): Clinical practice guidelines. Directions form a new program. Institute of Medicine, Washington D.C.
• Glaser, B. G./Strauss, A. (1967): The Discovery of Grounded Theory. Strategies for Qualitative Research. Chicago: Aldine
• Glaser, B. G./Strauss, A. (1974): Interaktion mit Sterbenden. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht
• Greenhalgh, T. (1999): Narrative based medicine in an evidence based world, in: BMJ Vol. 318, 30.1.1999 (Zugriff unter: www.bmj.com)
• Herrle, J. (1998): Soziale Unterstützungsnetzwerke im psychotherapeutischen Kontext. In: Röhrle, B., Sommer, G./Nestmannn, F. (Hrsg.): Netzwerkintervention. Tübingen: Dgvt- Verlag
• Legewie, H. (2000): Psychotherapie unter Rationalsierungsdruck, in: psychomed H. 2/2000
• Legewie, H./Ehlers, W. (1994): Knaurs moderne Psychologie. München: Droemer Knaur
• Muhr, T. (1994): ATLAS/ti - Ein Werkzeug für die Textinterpretation. In A. Böhm, A. Mengel, T. Muhr (Hrsg.): Texte verstehen - Konzepte, Methoden, Werkzeuge. Konstanz: Universitätsverlag
• Raspe, H. (1996): Evidence based medicin: Modischer Unsinn, alter Wein in neuen Schläuchen oder aktuelle Notwendigkeit? In: Z. ärztl. Fortb., Bd. 90, S. 553-562)
• Reinecker, H. (1997): Verhaltenstherapie, in: Senf, W./Broda, M. (Hg.): Praxis der Psychotherapie, Stuttgart/New York: Thieme
• Sackett, D.L. (1996): Was ist Evidenz-basierte Medizin und was nicht? (Zugriff am 12.8.2002 unter: www.cochrane.de/deutsch/ccsackett.htm)
• Strauss, A./Corbin, J. (1996): Grounded Theory: Grundlagen Qualitativer Sozialforschung. Weinheim: Psychologie Verlags Union
• SVR (1999): Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Bd. II: Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege, BT-Drs. 14/5661 v. 21.3.2001
• Zurhorst, G. (2000): Nach zwei Jahren Psychotherapeutengesetz: In Kürze vor dem berufspolitischen Scherbenhaufen? In: Journal für Psychologie, H. 4/2000, S. 17- 26
• Zurhorst, G./Legewie, H. (2001): Stellungnahme zur Novellierung des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) an das Bundesministerium für Gesundheit, in: Journal für Psychologie, H. 1/2001, S. 76-82

Anschrift:
Prof. Dr. Dr. Günter Zurhorst
Psychologischer Psychotherapeut
Birkbuschstr. 16
12167 Berlin
e-mail: zurhorst@htwm.de