Gedanken zur Qualitätssicherung

Der Begriff QS – Qualitätssicherung – ist z.Zt. ein häufig auftauchendes Wort, nicht nur im Bereich der Psychotherapie. Leider wird dabei unter diesem Begriff recht Verschiedenes, z.T. Inkompatibles, z.T. Inhaltliches, was mit Qualität und ihrer Sicherung nicht viel zu tun hat, zusammengefaßt und verwischt so eher, um was es eigentlich jeweils geht. Insbesondere trifft das auf die dahinter stehenden Interessen zu.

Hier sind vor allem die Interessen dreier verschiedener Personengruppen zu unterscheiden:

1. die Verbraucher, Nutzer von Psychotherapie (die Patienten)
2. diejenigen, die die Therapie durchführen (die Behandler)
3. die Kostenträger (Kassen, KV) und die Behörden.

Je nachdem auf welcher dieser Ebene ich mich befinde, sind ganz verschiedene Fragestellungen und Überprüfungsinstrumente angesagt:
Hier wären Befragungen (z.B. Consumerreport, wie in USA auch bei Psychotherapie üblich) möglichst durch unabhängige Instanzen ( so in Deutschland Stiftung Warentest) bzw. Evaluationen (meist in Zusammenarbeit mit den Universitäten) durchzuführen, die selbst aber nicht direkt den Therapieprozess beeinflussen oder gar beeinträchtigen. Dies lässt sich dann neben der Psychotherapieforschung auch als externe Qualitätssicherung bezeichnen.

Die sog. Interne Qualitätssicherung. Hierunter sind alle Maßnahmen, die die fachliche Qualifikation der Behandler, die Effizienz und die den Nutzern entsprechende Atmosphäre des Therapieprozesses beeinflussen, zu nennen. Hierbei ist jede den Fluss des Therapieprozesses, die körperliche, seelische oder die Leistung gewährende Integrität des Behandlers und die Fähigkeit des Patienten, sich zu öffnen, beeinträchtigende Maßnahme zu unterlassen. Dies ist nach meiner Überzeugung neben Punkt A. und im Gegensatz zu Punkt C. eine tatsächliche Qualitätsebene. Supervision, Qualitätszirkel, Fort- und Weiterbildung (auch wie z.B. in der sog. TK-Regelung verpflichtend geregelt!), berufsrechtliche Regelungen über das Führen und die Organisation einer Praxis (übrigens alles Kammerangelegenheiten) sind hier die angemessenen und erfolgversprechenden Maßnahmen. Manualisierung und Computerorganisation können hierbei nur bedingt, soweit sie nicht übermäßig in die Durchführung des therapeutischen Prozesses und die therapeutische Beziehung eingreifen, hilfreich eingesetzt werden (Hier gibt es auch durchaus unterschiedliche Maßstäbe auf die verschiedenen psychotherapeutischen Verfahren bezogen).

Auch das Schreiben von Berichten ist für eine wirkliche Qualitätssicherung nicht geeignet, da zwar ein schriftliches Resümee und Reflektieren dem Therapieprozess sehr förderlich sein kann, aber ein für kontrollierende Auftraggeber verfasster Bericht nur die Qualifikation, Berichte zu schreiben, nicht jedoch tatsächlich die Qualifikation zum Behandeln prüfen kann.

Das Kosten- Nutzen- Problem. Solange Psychotherapie ein Bestandteil des öffentlichen, sozialen Gesundheitssystems ist und als Sachleistung der Kostenträger dieses Systems finanziert wird, ist es natürlich von durchaus berechtigtem Interesse dieses Systems und seiner Kostenträger zu einem angemessenen Kosten-Nutzen-Verhältnis zu kommen. Zum einen ergibt die Frage der Angemessenheit je nachdem, wie weit die Interessen der Patienten hier eine Berücksichtigung finden und/oder wie gefüllt die öffentlichen Kassen sind, einen weiten oder engeren Diskussionsspielraum, zum anderen geht es hier um ökonomische, nicht jedoch, wie immer wieder fälschlich bezeichnet, um Qualitätsgesichtspunkte. Dies sollte dann aber auch so genannt und unterschieden werden. Allerdings, wenn der Kostendruck sehr eng umgesetzt wird (wie wir es z.Zt. in unvernünftigem Maße auf dem Gebiet der Psychotherapie erleben), wird die tatsächliche Qualität der Psychotherapie drunter leiden. Hier steht also ‚Qualität‘ gegen Qualität. Gelänge es, interne Qualität deckungsgleich mit der Kosten-Nutzen-Ebene zu machen (wirklich qualifizierte Behandler minimieren möglicherweise auch Kosten), dann erst wäre der beschriebene, immer auch offenzulegende Interessengegensatz zwischen Ebene B und C egalisierbar. Das könnte am ehesten über den Einbezug der Ebene A geschehen, obwohl ja nach Meinung der öffentlichen und politischen Instanzen der Nutzerwille offenbar nicht immer mit den ökonomischen Interessen der Kostenträger und der Politik übereinstimmt.

Das führt nun für mich zu der Forderung, bei der Diskussion um die ‚Qualitätssicherung‘ die Interessenunterscheidung nach Ebene A,B,C deutlich zu machen.
Besonders jedoch muss die Forderung nach dem Einbezug der jeweils direkt Betroffenen (Patienten und Behandler) in die Planung und Entscheidung erhoben werden.
Hier wären die Berufsverbände und die Verbraucherorganisationen geeignete Partner, aber es müssten auch Wege gefunden werden, die Betroffenen selbst schon in die Planung einzubeziehen.

Hast in der Planung und Durchführung kann nicht einmal auf der Kosten-Nutzen-Ebene Gewinn versprechen.

Die Planung und Organisation wird aber z.Zt. massiv im Hintergrund unter Ausschluss der Betroffenen und ihrer Fachorganisationen allein durch die KBV und die Kassenorganisationen vorangetrieben. Es steht zu befürchten, dass dabei Qualität überhaupt (gleich ob schon bewährte, wie auch noch neu zu entwickelnde) auf der Strecke bleibt, was dann der Tod effektiver und am Patienten orientierter Psychotherapie wäre.

Ein Teil dieser geplanten oder auch schon begonnenen Maßnahmen ist paradoxerweise nicht nur ineffektiv, an einer wirklichen Qualitätssicherung vorbeischießend, sondern auch unter Kostengesichtspunkten unbrauchbar. (So führt die Einführung des Gutachterverfahrens für die Kurzzeittherapie auch zu einer Kostensteigerung für die Krankenkassen. - Welchen Sinn hat es dann noch?)

Heinrich Bertram, stellvertretender Bundesvorsitzender des VPP