Muster-Widersprüche gegen die Honorarbescheide der KV Nordrhein

Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,
zu Ihrer Arbeitserleichterung habe ich Musterwidersprüche von unseren Juristen ausarbeiten lassen. Einer unserer VPP-Kollegen, der von uns juristisch bzw. finanziell unterstützt wird, führt für uns eine Musterklage.

Gegen den Quartalsbescheid und den Abrechnungsergänzungsbescheid (grüner Zettel) zur Honorarnachzahlung müssen getrennte Widersprüche eingelegt werden. Die 4-Wochen-Frist bezieht sich auf das Zustellungsdatum - das bedeutet, dass das Datum des Abrechnungsergänzungsbescheides vom 11.7.2005 keine Rolle spielt, da dieser erst mit dem Quartalsbescheid versandt wurde.
Die beiden allgemeingültig formulierten Widersprüche sollten Sie ggf. ergänzen durch Ihre Einsprüche gegen Berechnungsfehler. Es empfiehlt sich in jedem Fall, die beiden Abrechnungen genau zu prüfen!

Hinweise für den Abrechnungsergänzungsbescheid (Nachzahlung) :

1) In Zeile 1.7 finden Sie den « ausgezahlten Punktwert in Cent » von 3,9202 dieser setzt sich zusammen aus der für 1/2000 erfolgten Auszahlung von 6,8598 Pfennigen (Primärkassen) bzw. 7,3949 Pfennigen (Ersatzkassen) und der für 2/2000 erfolgten Nachvergütung (steht vorne auf dem Deckblatt unter PKK Nachverg. PT bzw. EKK Nachverg. PT).

2) Die Verwaltungskosten wurden – ohne dabei zu berücksichtigen, ob per Hand oder Diskette abgerechnet wurde – mit dem aktuellen Höchstsatz 3,5 % abgerechnet. Von 1/2000 bis 3/2004 stiegen diese von 2,3% auf 3,2%. Per Diskette 2,8%. Sie können Ihren Einspruch dagegen noch entsprechend ergänzen.

Hinweis für den Quartalsabrechnungsbescheid:

3) Der ausgewiesenene Restpunktwert von 0,1 Cent für Ersatzkassen (1 Prob. Sitzung = 1,45 Euro) wurde inzwischen auf 3,3321 Cent (1 Prob. Sitzung = 48,32 Euro) korrigiert; der Nachzahlungsbeitrag ist inzwischen hoffentlich auch bei Ihnen eingegangen. Das ist erfreulich mehr als der „Fast-Nulltarif“ des Bescheides, reicht aber zur kostendeckenden Führung einer Praxis nicht aus!

Im Anschluss finden Sie die beiden Muster-Widersprüche.
Ich wünsche weiterhin geruhsame Sommerzeit, besseres Wetter und Geduld beim Rechnen!

An die
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein
Bezirksstelle Köln
Sedanstr. 10-16
Per Fax 0221 / 77 63 – 62 50

Muster-Widerspruch gegen Abrechnungsergänzungsbescheid (grüner Zettel)

Gegen Ihren Abrechnungsergänzungsbescheid vom 11.07.2005 – Abr.Nr. 27 70 ....... – zu den Quartalen I/2000 bis III /2004 - eingegangen am 28.7.2005 – lege ich hiermit Widerspruch ein.
Begründung:
Der Abrechungsergänzungsbescheid ist rechtswidrig, da er sowohl gegen das Urteil des BSG vom 28. Januar 2004 - B 6 KA 52/03 R - als auch gegen den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober2004 verstößt.
Der Verstoß wird insbesondere darin gesehen, dass zur Finanzierung der Nachzahlungen der genehmigungspflichtigen und zeitgebundenen Leistungen des Kapitels G IV EBM aufgrund des BSG-Urteils vom 28.1.2004 die Honorarbescheide der jeweiligen Quartale insgesamt abgeändert und die Punktwerte der nicht genehmigungspflichtigen Leistungen rückwirkend abgesenkt wurden, um so die für die Finanzierung der Nachzahlungen für die genehmigungspflichtigen Leistungen benötigten Mittel aufzubringen.
Außerdem basiert bei den genehmigungspflichtigen Leistungen die Honorarberechnung auf einem Beschluss des Bewertungsausschusses, der rechtswidrig ist, weil er die Praxiskosten nicht gemäß den Vorgaben der BSG-Rechtsprechung festlegt.
Mit den Verwaltungskosten und der grundlos verzögerten Auszahlung bin ich nicht einverstanden. Außerdem vertrete ich die Ansicht, dass mir Zinsen zustehen.
Ein ergänzende Begründung bleibt vorbehalten.
Ich bitte, diesen Widerspruch vorläufig aus Kosten- wie auch aus Verfahrensgründen nicht zu bescheiden, sondern erst das Ergebnis erneut durchzuführender Musterverfahren abzuwarten.

Datum und Unterschrift

An die
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein
Bezirksstelle Köln
Sedanstr. 10-16
Per Fax 0221 / 77 63 – 62 50

Muster-Widerspruch gegen Quartalsabrechnungsbescheid

Gegen Ihren Abrechnungsbescheid vom 25. 07.2005 – Abr.Nr. 27 70 ....... – für das Quartal I/2005 lege ich hiermit Widerspruch ein.
Begründung:
Der Abrechungsbescheid ist rechtswidrig, da er sowohl gegen das Urteil des BSG vom 28. Januar 2004 - B 6 KA 52/03 R - als auch gegen den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 verstößt.
Bei den genehmigungspflichtigen Leistungen basiert die Honorarberechnung auf einem Beschluss des Bewertungsausschusses, der rechtswidrig ist, weil er die Praxiskosten nicht gemäß den Vorgaben der BSG-Rechtsprechung festlegt.
Der Verstoß wird insbesondere auch darin gesehen, dass die Punktwerte der nicht genehmigungspflichtigen Leistungen, der probatorischen Sitzungen, der diagnostischen Leistungen und der Berichte an den Gutachter des Kapitels G IV EBM auf einen Stand abgesenkt wurden, der den in § 85 Abs. 4 SGB V niedergelegten Grundsatz der Angemessenheit der Vergütung grundlegend verletzt.
Es ist insbesondere darauf hinzuweisen, dass die probatorischen Sitzungen, die diagnostischen Leistungen und der Bericht an den Gutachter sachliche Voraussetzungen für die Aufnahme einer Psychotherapie und die Probatorischen Sitzungen auf maximal 5 Sitzungen begrenzt sind. Die Zahl dieser Sitzungen steht nicht im fachlichen Ermessen des Psychotherapeuten.
Entsprechendes gilt für die Erstellung der Gutachten im Gutachterverfahren, die zwingende Voraussetzungen für die Durchführung und Abrechnung einer Psychotherapie sind.
Sowohl probatorische Sitzungen, als auch diagnostische Leistungen, als auch die Berichte zum Gutachten müssen daher als integraler Bestandteil einer später genehmigten Psychotherapie bewertet werden und dürfen nicht anders vergütet werden, als die genehmigungspflichtigen und zeitgebundenen Leistungen des Kap. G IV des EBM.
Aber auch für den Fall, dass eine Psychotherapie nicht genehmigt wurde, stehen diese, der Abklärung der Notwendigkeit einer Psychotherapie dienenden Tätigkeiten des Psychotherapeuten, hinsichtlich ihrer Anzahl nicht im fachlichen Ermessen des Psychotherapeuten, so dass hinsichtlich ihrer Vergütung der gleiche Angemessenheitsgesichtspunkt zu beachten ist.
Ein weitere Begründung bleibt vorbehalten.
Ich bitte, diesen Widerspruch vorläufig aus Kosten- wie auch aus Verfahrensgründen nicht zu bescheiden, sondern erst das Ergebnis erneut durchzuführender Musterverfahren abzuwarten.

Datum und Unterschrift

Gerhild von Müller
Vorsitzende der Landesgruppe NRW
Stellv. Vorsitzende des Landesfachverbandes NRW

14.8.2005