LFV Nordrhein-Westfalen

Prof. Tschuschke zum Modellvorhaben der TK

Fachliche Stellungnahme zum "Modellvorhaben der Techniker-Krankenkasse - Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie"

Projektbeschreibung Stand 10. April 2003

Allgemeine Stellungnahme

Das Vorhaben der Techniker-Krankenkasse (im Folgenden TK genannt) stellt einen ambitionierten Schritt auf dem Wege zu einer Verbesserung der Qualitätssicherung in der ambulanten Psychotherapie in der Bundesrepublik Deutschland dar. Das Grundkonzept stützt sich - insgesamt betrachtet – auf wissenschaftlich vertretbare Erhebungs-Verfahren, wenngleich einzelne (sprachliche) Unklarheiten in der Projektbeschreibung verbleiben und auch erhebliche kritische Punkte ungeklärt bleiben, wie sie unten im Einzelnen aufgeführt aufgeführt und diskutiert werden.

Die Initiative der TK zielt auf die Überprüfung der Verbesserung ambulanter psychotherapeutischer Versorgung durch den systematischen Einsatz psychometrischer Verfahren zwecks Verbesserung der Qualitätssicherung (Experimental-Gruppe: TK-Modell); dies soll im Vergleich zum herkömmlichen Gutachter-System (Vergleichsgruppe) überprüft werden.

Design und einzusetzende Verfahren

Das Grundanliegen einer professionellen, verbesserten Prozess- und Ergebnis-Qualitäts-sicherung auch in der ambulanten Psychotherapie hierzulande ist grundsätzlich zu begrüßen. Das von der TK vorgelegte Modellvorhaben ist – methodisch und vom Design her betrachtet - absolut auf dem Stand der aktuellen internationalen wissenschaftlichen Debatte der Psychotherapieforschung. Design und eingeplante Verfahren entsprechen weitgehend – allerdings mit erheblichen Einschränkungen - den Erfordernissen an interne und externe Validität von Psychotherapieforschung. Es ist sehr wichtig, dass international anerkannte psychometrische Verfahren wie der Beschwerde-Score (BSS; Schepank), das Inventar Interpersonaler Probleme (IIP; Horwitz et al.), das Brief Symptom Inventory (BSI; Derogatis) sowie jeweils ein diagnosespezifisches weiteres Instrument (bei Depression z.B. das Becksche Depressions-Inventar BDI) zum Einsatz kommen sollen. Es handelt sich dabei durchweg um standardisierte, überprüfte, bewährte und in der internationalen Forschung anerkannte psychometrische Verfahren, die Veränderungen unter psychotherapeutischer Behandlung objektiv abbilden. Subjektive Meinungen der Behandelten über ihre Therapie-Fortschritte in Form etwa von Äußerungen über weitere Behandlungsnotwendigkeiten oder erfolgte Fortschritte wären nicht valide. Speziell in der Psychotherapie sind subjektive Meinungen Betroffener über das, was in ihrerTherapie hilfreich war, mit sehr großer Skepsis und Vorsicht zu betrachten, da hier bekanntermaßen extreme subjektive Verzerrungen und Abwehrprozesse, vermeintlich sozial erwünschte Bekundungen abgegeben werden, u.a. auch im Hinblick auf den eigenen Therapeuten keine Freiheit der Einschätzung gegeben ist.

Dieser Sachverhalt ist prinzipiell auch im vorgelegten Untersuchungs-Design nicht genügend von den Projekt-Verfassern reflektiert. Die Anregung, die Testergebnisse der Patienten quasi im Feedback-Verfahren wieder in die laufende Therapie einzuspeisen, ist etwas ‚blauäugig‘ und scheint der Naivität rein empirisch identifizierter Forscher geschuldet zu sein. In jedem Falle haben die Behandler einen wissenden Blick auf die Ankreuzungen ihrer Patienten, d.h. ihre eigene Arbeit wird quasi mit bewertet. Konkret: Traut sich jeder Patient – bewusst oder unbewusst – in jedem Fall tatsächliche Wahrheiten anzukreuzen, da sein Behandler Einsicht nehmen wird? Aus diesem Dilemma gibt es grundsätzlich kein Entrinnen. Das Feedback aus den Testverfahren an die Therapeuten ist ja das gerade essenzielle Element des neuen Modells. Es wird im Modellentwurf nicht deutlich, ob dieser Sachverhalt in seiner Tragweite den Projektplanern klar geworden ist.

Therapeutisches Arbeitsbündnis

Die Frage des therapeutischen Arbeitsbündnisses bzw. der Vertrauensbeziehung zwischen Psychotherapeut und behandeltem Patient/Klient ist m.E. nicht ausreichend berücksichtigt im vorgelegten Modellvorhaben. Mir scheint keine ausreichende Reflexion der Projektplaner bezüglich einer möglichen ‚Kontaminierung‘ der therapeutischen Arbeitsbeziehung stattgefunden zu haben. Es wäre nämlich zu klären, wie das Instrumentarium der empirischen Zwischenerhebungen die therapeutische Beziehung verändert, verbessert oder ggf. sogar verschlechtert? Wie könnte die Realität der Erhebungen und ihre damit bezweckten Konsequenzen (Therapieverküruzung oder –verlängerung und damit die Beeinflussung der Dauer der persönlichen Beziehung) in die therapeutische Arbeit mit einbezogen werden? Auch dies müsste einer Evaluation unterliegen. D.h., das Ergebnis der Klärung der Feedback-Prozesse des Behandlers an seinen Patienten müsste erfassungstechnisch gesichert werden (der HAQ ist hierzu nicht ausreichend). Würde dieser Prozess ungeklärt bleiben, wäre für das gesamte Modellvorhaben vollständig ungeklärt, was denn dann die relevanteste Veränderung im Laufe der Behandlung bewirkt hat: die eigentliche technische Behandlung oder die Beeinflussung der Vertrauensbeziehung?

Die internationale Psychotherapieforschung findet als wesentlichen und den zentralen Wirkfaktor die psychotherapeutische Arbeitsbeziehung heraus (Orlinsky, Rønnestad und Willutzki, 2004). D.h., dieser Faktor klärt mehr Varianz auf als die eigentliche therapeutische Technik und das vermeintlich realisierte Behandlungskonzept – aber dann kann man die geplante Beeinflussung der therapeutischen Arbeitsbeziehung durch systematische Erhebungen nicht unbeforscht lassen!

Ein Weiteres kommt hinzu, was speziell die Situation der Psychotherapie nachhaltig tangiert wie kein anderes medizinisches Feld. Die geschützte, geschlossene Vertrauensbeziehung zwischen Patient und Therapeut wird mit dem vorgelegten TK-Modell aufgebrochen. Es tritt eine dritte Seite hinzu (Auswertungsstelle und Gutachter), die aufgrund der psychometrisch erhobenen Daten und deren Bedeutung Einfluss auf die Fortführung oder Beendigung der Behandlung nehmen, und zwar zu anderen Zeiten und auf andere Weise als im bisherigen Gutachter-Verfahren. D.h. die vormalige dyadische Arbeitsbeziehung zwischen Patient und Therapeut wird aufgebrochen, indem der Therapeut als Behandler nicht mehr so frei sein kann, alleinverantwortlich darüber zu befinden, ob sein Patient noch eine weitergehende ‚Dosis‘ Behandlung benötigt oder nicht. Der Therapeut wird sich nunmehr in jedem Falle dem Gutachter – und damit der Kasse - gegenüber verschärft in der Pflicht empfinden (Mehrfachmessungen mittels der psychometrischen Verfahren). Er müsste im Falle positiver psychometrischer Verbesserungen rechtfertigen, warum die Behandlung dennoch andauern sollte. Damit wird das ursprüngliche Arbeitsbündnis zwischen Patient und Behandler substanziell verändert! Tiefenpsychologen und Psychoanalytiker werden hier sehr kritische Anhaltspunkte finden.

Aber auch im Verhältnis zum Patienten wird eine Veränderung eintreten. Speziell im Falle der Dikrepanz zwischen psychometrischen Daten (signifikante statistische und klinische Verbesserung) und subjektivem klinischem Eindruck (dem der weiteren Behandlungs-erfordernis). Psychoanalytiker können sich sehr leicht vorstellen, dass beispielsweise Patienten mit Persönlichkeitsstörungen zumindest im Symptombereich sogar keinerlei Beschwerden angeben können, nichtsdestoweniger aber dennoch sehr gestört und behandlungsbedürftig sind (immerhin messsen das IIP und der BSS interpersonelle Defizite, die besonders typisch für diese Patienten sind). Aber selbst schwerer gestörte Patienten können im IIP relativ gering ausgeprägte Werte angeben, dies zeigen eigene Forschungsergebnisse.

Der Ausweg könnte darin bestehen, dass psychometrische Verfahren eingeführt würden, deren Resultate beim behandelnden Psychotherapeuten verblieben und im Kontext der klinischen Überlegungen für die Therapieverlaufsbeurteilung (Dauer der Behandlung) vom Therapeuten herangezogen werden könnten. Auf diese Weise könnte eine objektivierte, und damit verbesserte, Prozessqualität erzielt werden.

Von vollständiger Unkenntnis psychoanalytischer Behandlung – und von der Behandlung strukturell gestörter Patienten überhaupt - zeugt die Komponente einer unverzüglichen Beendigung der Behandlung binnen fünf Sitzungen im Falle einer „empirisch gestützten Therapieempfehlung“ (gemeint ist der Fall einer vorliegenden ausreichenden psychometrischen Verbesserung). Gerade den strukturellen Defiziten vieler der in psychoanalytischer Behandlung befindlichen persönlichkeitsgestörten Patienten liegt ein Nähe-Distanz-Problem zugrunde (aufgrund strukturell defizitärer Objekt- und Selbstrepräsen-tanzen) (Tschuschke, 2002). Hier ist es wesentlich und hauptsächlich die therapeutische Arbeitsbeziehung, die haltende Funktion (Container-Funktion) für die Patienten besitzt. Selbst bei signifikanter Verbesserung (statistisch und klinisch) wäre es bei diesen Patienten absurd – und klinisch kontraproduktiv, weil das Erreichte gefährdend – wenn binnen fünf Sitzungen die Behandlung zu beenden wäre. Ein weiterer, mindestens unbewusster, Grund für solche Patienten, in psychometrischen Verfahren höhere Belastungen anzugeben.

Die Bearbeitung der Beendigung einer geglückten menschlichen Beziehung (in der Therapie) benötigt Zeit; dies kann nicht abrupt innerhalb von fünf Sitzungen erfolgen. Bei strukturell gestörten Patienten könnte ein solch rigoroses Vorgehen sogar zu einem Rezidiv führen.

Aussagekraft der geplanten Modellstudie

Es wird sich in jedem Fall die Frage stellen, ob die Ergebnisse der Studie – wie immer sie auch ausfallen mögen – für anderen Kassen und andere Patienten-Klientelen Gültigkeit haben werden bzw. ob ein solches Vorgehen wie im TK-Modell ausgeführt, jemals mit anderen Patienten-Klientelen, versichert bei anderen Kassen, übertragbar sein wird. Damit ist die Frage der Verallgemeinerbarkeit zukünftiger Studien-Ergebnisse angesprochen. In jedem Falle wäre sicher zu stellen, welche Ergebnisse sich bei anderen Kassen und ihren Versicherten einstellen, bevor durchgreifende Veränderungen der bisherigen Gutachter-Regelung vorgenommen werden sollten (ein günstiges Studienergebnis der TK-Studie einmal vorausgesetzt).

Einzelne sprachliche Unklarheiten des Modellvorhabens

Was eigentlich ist mit „Patientensouveränität“ gemeint? Patienten sind für die eigenen Beschwerden zweifelsfrei Experten, ihre Affekte sind authentisch, ihre Beurteilungen über ihre Probleme sind es in der Regel nicht. Bekundete Meinung und reales Verhalten klaffen sehr auseinander.

Was ist mit „Transparenz“ gemeint im Zusammenhang mit „Verbesserung der Ergebnisqualität und Wirtschaftlichkeit“? Es klingen erste Schritte in Richtung des ‚Managed Care‘-Systems in den USA an. Reale absurde Praxis ist dort: letztlich geht es nur um das Diktat der Ökonomie; z.B. muss fast jede einzelen Behandlungsstunde erneut beantragt werden. Behandlungen über 15 Sitzungen kommen praktisch nicht mehr vor.

Psychometrie wird niemals alleinige Entscheidungsgewalt sein können im Rahmen psychotherapeutischer Behandlungen. Das vorgelegte Modell impliziert aber ein Primat psychometrischer Ergebnisse, alleine, weil Dritte in die Beurteilung eingeschaltet werden, denen gegenüber ein Widerspruch zwischen Datenlage und klinischem Eindruck zu rechtfertigen wäre – ein Novum. Insofern handelt es sich eben nicht nur um eine Kombination von Behandler-Eindruck und Testergebnissen. Diese wäre nur dann gegeben, wenn die Testergebnisse beim Therapeuten verblieben.

„Kundensicht“ (im letzten Absatz) ist eine Verkennung der Situation von Patienten und ihren Behandlern in medizinischen Versorgungssektoren. Der Kunde ist hier eben nicht „König“, es gibt ein Autoritäts-Gefälle, das, geleugnet, verheerende Konsequenzen mit sich brächte. Unbezweifelbar ist die Würde und Autonomie der Persönlichkeit des Patienten zu achten, er kann jedoch in der Regel in vielen psychotherapeutischen Situationen nicht ausreichend differenziert beurteilen, welche Behandlung wie lange und aufgrund welcher klinischen Tatsachen erfolgen sollte. Auch wenn sein Wille prinzipiell entscheidend bleiben wird (sei seine Auffassung sinnvoll oder nicht) und respektiert gehört. Kein Patient ist von seinem psychotherapeutischen Behandler unabhängig, vielmehr entsteht eine Verstrickung und Abhängigkeit vom Behandler, die ja gerade in der therapeutischen Arbeit genutzt und bearbeitet werden soll (zumindest in analytischen und tiefenpsychologischen Behandlungen). Insofern liegt dem gesamten Modellvorhaben ein unglücklicher, weil naiver ‚Zungenschlag‘ zugrunde, der Eingang in alle zugrunde liegenden Überlegungen findet.

Die Begriffe „Effektivität“ und „Effizienz“ scheinen etwas durcheinander gebracht zu werden (sh. auch Seite 9 oben). „Effektivität“ meint die Übertragbarkeit auf alle entsprechend deklarierten psychotherapeutischen Verfahren und Settings und „Effizienz“ die Wirksamkeit eines bestimmten Verfahrens im Rahmen einer oder mehrerer Studien.

„Transparenz“ für wen? Den Patienten oder die Krankenkasse?„Transfer“ wiederum. Was heißt „Übertragung derjenigen Maßnahmen in die Regelversorgung..., die eine hohe „Akzeptanz“ bei Patienten und Therapeuten finden und die eine hohe Wirksamkeits und Wirtschaftlichkeit aufweisen“? Was Patienten und Therapeuten „akzeptieren“ (sh. Verführung Abhängiger in esoterischen Angeboten), muss in keiner Weise wirksam sein und ebenfalls nicht kostengünstig sein. „Hohe Wirksamkeit“ ist zu begrüßen, „hohe Wirtschaftlichkeit“ ist sehr zweideutig. Es kann eine Versicherung und die Volkswirtschaft wesentlich stärker belasten, wenn zu kurze Behandlungen erfolgen. „Preiswerte“ psychotherapeutische Behandlungen sind nicht notwendigerweise die richtigen, weil sie mittel- und langfristig zum Drehtür-Effekt der Psychiatrie/Psychotherapie und zur Chronifizierung von Erkrankung führen können. Effiziente psychotherapeutische Behandlung benötigt in vielen Fällen länger dauernde (Lueger, 1995) oder sogar andauernde psychotherapeutische Behandlung (Tschuschke, 2003).

Woran also soll hier „Wirtschaftlichkeit“ konkret gemessen werden?

Fazit

Das Anliegen einer Verbesserung von Prozess- und damit Outcome-Qualität ambulanter psychotherapeutischer Behandlung mittels psychometrischer Verfahren ist zu begrüßen. Es ist allerdings im vorgelegten Modell grundsätzlich nicht reflektiert und daher nicht beantwortet, welche Probleme sich durch die Aufbrechung der Vertrauensbeziehung zwischen Patient und Behandler einstellen, die die psychotherapeutischen Verläufe substanziell beeinflussen, ohne dass dies im vorgestellten Design kontrolliert würde.

Ein Einbezug des Gutachters in die Beurteilung der Therapie über das Vorliegen psychometrischer Daten führt zu einer Machtkonstellation, der gegenüber sich der Therapeut unter Druck erleben muss. Erstmals wird hier die volle und alleinige Behandlungskompetenz von Psychotherapeuten aufgebrochen, womit die therapeutische Arbeitsbeziehung als wichtigster therapeutischer Wirkfaktor überhaupt zwangsläufig beeinflusst wird. Verblieben die psychometrischen Testergebnisse beim Behandler, gewönne er zusätzliche objektive Daten, die ihm weitere Therapieentscheidungen erleichtern würden, ohne dass das psycho-therapeutische Arbeitsbündnis tangiert wäre. Eine Verbesserung von Prozess- und Ergebnis-Qualität wäre das Resultat, was dem Anliegen des Modellvorhabens und der Projekt-Autoren entsprehen würde.

Das vorgelegte Design allerdings ist in seiner vorliegenden Form sehr in Frage zu stellen. Die Gründe hierfür wurden ausgiebig angeführt und diskutiert. Damit ist der Wert des gesamten Modellvorhabens anzuzweifeln.

Literatur

• Lueger R (1995). Ein Phasenmodell der Veränderung in der Psychotherapie. Psychotherapeut 40:267-278
• Orlinsky DE, Rønnestad MH, Willutzki U (2004). Fifty years of psychotherapy process-outcome research: Continuity and change. In Lambert MJ (Ed.), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. 5th ed.. John Wiley & Sons, New York, S. 307-389
• Tschuschke V (2002). Die Anderen in der Gruppe – therapeutische Chancen, aber auch Risiken? Jahrbuch der Gruppenanalyse 8:53-66
• Tschuschke V. (2003). Kurzgruppenpsychotherapie. Theorie und Praxis. Springer, Wien