LFV Nordrhein-Westfalen

Die Kassen zur Kasse bitten

Unter diesem Titel fand am 25.8.04 eine Informationsveranstaltung für Psychotherapeuten statt, organisiert von den Spitzenkandidaten der Liste 1 "PsychotherapeutInnen-Nordrhein" Uschi Gersch und Uli Meier.

Moderiert von Uschi Gersch diskutierte ein hochkarätig besetztes Podium: Dr. P. Potthoff (stellv. Vorsitzender der KVNo), Dr. H. Bartels (Justitiar der KVNo), K. Limpinsel (AOK Rheinland), Dr. H. Nilges (Rechtsanwalt, Bonn) und Dipl.-Psych. U. Meier (Mitglied des Vorstandes der KVNo) die Chancen, aber auch die "Risiken und Nebenwirkungen" der neuen Versorgungs- und Kooperationsformen, die das GMG bietet. Schlagworte: Integrierte Versorgung und DMPs.

Aus Sicht der Krankenkassen formulierte Herr Limpinsel als Ziel der Integrierten Versorgung die Schaffung einer "win-win-win-Situation" . Profitieren sollen vor allem die Patienten durch eine qualitativ bessere Versorgung der Patienten, Wegfall der Praxisgebühr und Halbierung der Medikamenten-Zuzahlung, die Krankenkassen durch Einsparungen von Behandlungskosten - Vermeidung überflüssiger Mehrfachuntersuchungen, koordinierte und optimierte, "evidenz-basierte" , also "schlanke aber effiziente" Behandlung und schließlich auch die Leistungserbringer durch Beteiligung an den so erwirtschafteten Einsparungen. Die Primärkassen arbeiten z.Zt. an gemeinsamen, einheitlichen Verträgen für den Bereich der KVNo während die Ersatzkassen - ihrer überregionalen Organisationsform entsprechend - bundeseinheitliche Regelungen anstreben.
Zunächst sollen Formen der Integrierten Versorgung in ausgewählten Modellregionen eingeführt werden, die dann jedoch schnell flächendeckend ausgeweitet werden sollen. Dabei soll die Versorgung schwerer Krankheitsbilder, Herr Limpinsel nannte hier beispielhaft Depressionen, Parkinson und Schlaganfall, vorrangig umgesetzt werden.
Die AOK wünscht sich "Netzmanager" , die als "" zwischen Behandlernetzen (Behandler in freier Niederlassung und stationären Einrichtungen) und Krankenkassen die Funktion als Ansprech- und Verhandlungspartner der Kassen übernehmen und "Sand aus dem Getriebe" beseitigen könnten.
Leistungen aus dem Katalog der Regelversorgung sollten zunächst bei der KV verbleiben, Leistungen die durch die Integrierte Versorgung neu entstehen - erhöhter Kommunikationsund Dokumentationsaufwand - sollen gesondert aus den "1% Budget" honoriert werden.
Zu den DMPs führte Herr Limpinsel aus, diese seien nach § 137 ff SGB V festgelegt auf eine dort vorgegebene Struktur, die nicht verändert werden könne, ohne negative Auswirkungen auf den Risikostrukturausgleich, mit dem sie verkoppelt seien.
Neue DMPs seien zur Zeit nicht geplant, es komme jetzt vielmehr darauf an, die bestehenden "ans Laufen" zu bekommen.
Wichtig für die PsychotherapeutInnen: Psychotherapeutische Leistungen sind - anders als die sogenannten "psychosozialen" Komponenten - kein integraler Bestandteil der DMPs. Psychotherapeutische Mitbehandlung von DMP Patienten setzt eine Überweisung voraus und wird dann aus dem KV-Topf der Regelversorgung bezahlt.
Herr Dr. Bartels betonte, die KVNo stehe dem Konzept der Integrierten Versorgung grundsätzlich durchaus positiv gegenüber. Die KV könne - aufgrund ihrer langen Erfahrungen - sicher nützlich sein als Beraterin bei Vertragsgestaltungen, z.B. über die KVConsult, sei aber auch bereit, die Abrechnung kostengünstig zu übernehmen.
Herr Dr. Potthoff formulierte dann doch einige Bedenken: er verwies auf die ursprüngliche Intention des Gesetzes die niedergelassenen Fachärzte - mit Ausnahme der Gynäkologen und Augenärzte - vollkommen aus dem System der KV heraus zu nehmen. Auch wenn diese Gefahr im Moment abgewendet sei, es bleibe doch die Gefahr, dass es auf lange Sicht zu einer Verschiebung der Mittelverwendung im Sinne einer Privilegierung der DMP-Patienten zu Lasten der "Rest-Versorgung" kommen könne. Die neuen Versorgungsformen führten tendenziell zu einem "ausfransen" der Versorgung, verbunden mit einem ständig wachsenden Verwaltungsaufwand je Patient - zu Lasten der eigentlichen Behandlung. Und da Formen der Integrierten Versorgung bisher noch nicht etabliert sind, wisse eigentlich auch noch niemand so ganz genau, worüber man tatsächlich diskutiere.

Uli Meier wies in seinem Beitrag zunächst auf die Gefahr hin, dass durch die demnächst anstehende Einführung der Regelleistungsvolumina (RLV) die spezifisch psychologische Eigenart psychotherapeutischer Leistungen verloren gehen könne. Es dürfe nicht dazu kommen, dass psychotherapeutische Leistungen nach Fallzahlen oder Fallpauschalen budgetiert werde. Vielmehr sei Psychotherapie im Sinne der BSG-Rechtsprechung wie bisher mit zeitlichen Budgets auszustatten.

Mit der Gesundheitsreform könnten die Kassen jetzt auch Verträge mit einzelnen Behandlern oder Behandlergruppen zu bestimmten Versorgungssegmenten abschließen. Dies solle den Wettbewerb zwischen den Behandlern fördern. Damit seien die Krankenkassen zu einem wichtigen Gesprächs- und Verhandlungspartner auch der Psychotherapeuten geworden. Mancher befürchte allerdings, so referierte Uli Meier, dass die Behandlerseite mehr noch als bisher am Gängelband der Kassen geführt werden könnte und dass es von der Willkür der Kostenträger abhängt, ob Projekte gefördert werden oder nicht. Von daher sei unabdingbar, dass sich die Psychotherapeuten den neuen Versorgungs- und Vertragsformen aus einer Position der Geschlossenheit unter einem sicheren Dach nähern.
Wer allerdings glaube, dass die Kassen nur darauf warteten, Verträge mit Psychotherapeuten abzuschließen, der habe die Spielregeln noch nicht verstanden. Und wer glaube, in der Kooperation mit den Kassen mittel- und langfristig bessere Bedingungen zu erhalten, unterschätze die Möglichkeiten, dass sich Mitbewerber um Verträge durch Dumpingpreise gegenseitig ruinieren könnten und unterschätze die Gefahr, dass bisher selbstverständlich der Psychotherapie zugewiesene Arbeitsfelder zunehmend von billigeren Anbietern aus dem Bereich der Sozialarbeit und dem Bereich der caritativen Ehrenamtlichkeit streitig gemacht werden könnten.
In Zukunft, so führte Uli Meier weiter aus, werde die strukturierte Behandlung chronischer Krankheiten einen sehr breiten Raum einnehmen und sich in Form der "Disease Management Programme" mehr und mehr etablieren.
Die Politik sei sehr daran interessiert, v.a. die kostenträchtigen chronischen Krankheiten mit Behandlungen zu versorgen, und die Gelder in diese Richtung umzulenken. Die Psychotherapie müsse in diese Bereiche reinkommen und präsent sein, in die das Geld umgeleitet werde, und nicht tatenlos zuschauen, wie hier ein neues Psychotherapie-Angebot aufgebaut werde mit weniger qualifizierten Kräften, an dem die niedergelassenen Psychotherapeuten dann nicht beteiligt seien, das ihnen das Wasser abgrabe.

"Integrierte Versorgung" und " Disease Management Programme" , hätten gemeinsame Schnittstellen, die für uns Psychotherapeuten einige Chancen beinhalteten: Das DMP zur Behandlung von Brustkrebs z.B. umfasse ein psychotherapeutisches Modul, das von den Kliniken vorgehalten werden müsse. Dieses Modul nun biete den Psychotherapeuten die Chance, den Kliniken Psychotherapie im Rahmen der "Integrierten Versorgung" anzubieten und einen entsprechenden Kooperationsvertrag abzuschließen. Selbstverständlich sei auch denkbar, dass Kooperation auch zwischen einem regionalen "Psychotherapeutennetz" , das entsprechende Spezialisierungen (hier im Bereich der Psychoonkologie) vorhält, und der Klinik verhandelt werden könnten. Hier sei besonders dem stellvertretenden KVNo-Vorsitzenden, Herrn Dr. Potthoff zu verdanken, dass das Psychotherapie- Modul im DMP zur Behandlung von Brustkrebs vom Vorstand der KVNo verabschiedet worden sei. Die Verhandlungen mit den Kassen dazu seien allerdings von den Kassen bisher nicht weitergeführt worden.

Wichtig sei allerdings, und damit widersprach Uli Meier dem AOK-Vertreter Herrn Limpinsel, dass diese Möglichkeit nicht durch Überweisung wieder in die Richtlinienpsychotherapie zurückführe, sondern es könne sich dann nur um eine "neue psychotherapeutische Versorgungsform" handeln, um "Psychotherapie im DMP" , die entsprechend auch mit "neuem Geld" honoriert werden müsse. Andernfalls drohe, dass die Psychotherapie in der Richtlinie über kurz oder lang immer mehr Geld entzogen bekäme.

Integrierte Versorgung berge auch für Psychotherapeuten einige Risiken, weil den niedergelassenen Psychotherapeuten eine Konkurrenz durch stationäre Einrichtungen erwachsen könne, die in bestimmten Fällen ambulante Behandlungen selbst anbieten unmd durchführen können. Auf keinen Fall dürfe es dazu kommen, dass die Kliniken Integrierte Versorgung sozusagen mit sich selbst projezieren und durchführen.

Die Integrierte Versorgung könnte andererseits für Psychotherapeuten neue Arbeitsfelder eröffnen, gerade in den Feldern, in denen eine enge Kooperation von niedergelassenen psychotherapeutischen und ärztlichen Behandlern einerseits und stationären Einrichtungen andererseits besonders sinnvoll und notwendig erscheint. Meier nannte hier exemplarisch: schwere Persönlichkeitsstörungen, Krisenintervention, Essstörungen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie und forderte hierfür auch bessere Rahmenbedingungen: angemessene Honorierung und flexiblere Interventionsmöglichkeiten über den Rahmen der Richtlinienpsychotherapie hinaus.

Interessant erscheinen auch die von der KV Nordrhein geschaffenen neuen Kooperationsmöglichkeiten: "Gebietsübergreifende Gemeinschaftspraxis" und "ausgelagerter Praxisteil in einem Krankenhaus".
Insgesamt eine Veranstaltung mit vielen Informationen die aber ebenso deutlich machte: "die Kassen zur Kasse bitten" - das wird keine leichte Aufgabe. Der Grundsatz "neues Geld für neue Leistungen" scheint auf Seiten der Krankenkassen gegenwärtig eher wenig Akzeptanz zu finden. So kamen auch entsprechende irritierte Fragen aus dem Auditorium, warum in aller Welt man sich bei sowieso schon überfüllter Praxis noch um neue Versorgungsformen kümmern sollte, die nur noch zusätzlichen Verwaltungs- und Fortbildungsaufwand nach sich zögen.
Aber sicher scheint, die neuen Versorgungsformen werden sich etablieren und langfristig einen immer größeren Anteil an der Versorgung abdecken - und auch der Berufsstand der PsychotherapeutInnen wird gut daran tun, sich von dieser Entwicklung nicht ab zu koppeln. Sicher ist auch, dass die PsychotherapeutInnen dazu eine engagierte, geschickte und fachlich kompetente Vertretung in der KV dringend benötigen.
Und ganz sicher haben sich Uschi Gersch und Uli Meier auch mit dieser Veranstaltung wieder als erste Wahl für die Interessenvertretung der Psychologischen Psychotherapeuten in der KVNo empfohlen.

DP Hans Schumacher