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Zur neuen Rechtslage bei der Kostenerstattung

Anträge auf Kostenerstattung gelten nach Angabe des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) als genehmigt, wenn sie nicht innerhalb von höchstens fünf Wochen von der Krankenkasse entschieden werden. Versicherte haben zudem einen Anspruch auf Erstattung der Kosten in der tatsächlich entstandenen Höhe. Dies geht aus der Antwort auf eine Schriftliche Frage der Bundestagsabgeordneten Maria Klein-Schmeink an das BMG hervor.
Wie die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) berichtete, greifen psychisch kranke Patienten immer häufiger auf das Kostenerstattungsverfahren zurück – weil sie zeitnah keinen Behandlungsplatz bei einem zugelassenen Psychotherapeuten finden. Nach Angaben der BPtK beliefen sich die Ausgaben der Krankenkassen für Kostenerstattungen für Psychotherapie im Jahr 2012 mit über 41 Millionen Euro auf das Fünffache der Summe, die noch im Jahr 2003 für derartige Leistungen ausgegeben wurde.
Zudem berichtete die BPtK, dass gesetzlich versicherte Patienten seit einiger Zeit immer wieder Fälle an sie herangetragen hatten, in denen Krankenkassen Anträge auf Kostenerstattung unbearbeitet ließen. Dieser Behandlungsverzögerung von Seiten der Kassen hat der Gesetzgeber nun einen Riegel vorgeschoben: Im Patientenrechtegesetz ist die sogenannte Genehmigungsfiktion eingeführt worden. Sie besagt, dass die Krankenkassen innerhalb einer Frist von drei Wochen beziehungsweise fünf Wochen (bei Einbeziehung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung) über eine Leistungsgewährung entscheiden müssen. Nach Ablauf dieser Frist gilt die Leistung als genehmigt. Aus der Antwort auf die Schriftliche Frage der Abgeordneten Klein-Schmeink an das BMG geht nun hervor, dass diese neu geregelten Fristen auch für die Kostenerstattung gelten. Entscheidend ist dabei der folgende Satz des § 13 Abs. 3a SGB V: „Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.“
Zudem mussten gesetzlich Versicherte immer damit rechnen, von den Kassen nur einen Teil ihrer Kosten erstattet zu bekommen. Die Antwort auf die Schriftliche Frage an das BMG verdeutlicht nun noch einmal, dass diese Praxis der Krankenkassen rechtswidrig ist: Sofern die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung erfüllt sind, haben die Versicherten nach § 13 Abs. 3 SGB V einen Anspruch auf Erstattung der Kosten in der tatsächlich entstandenen Höhe.

Sperren sich gesetzliche Krankenkassen gegen eine Kostenerstattung in voller Höhe, so ist dies nicht gesetzeskonform. Die Antwort auf die Schriftliche Frage an das BMG kann genutzt werden, um die Kassen auf die Rechtslage hinzuweisen. Zudem bietet der VPP Unterstützung beim Antrag auf Kostenerstattung.

Marcus Rautenberg

Antwort der Bundesregierung auf die Schriftliche Frage:
www.bptk.de (PDF)
Komplette aktuelle Fassung des § 13 SGB V (PDF)

7.5.2013

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